Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Болезнь Ниманна-Пика тип C"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 14.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация медицинских генетиков, Союз педиатров России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
48 страниц А4
Со всеми Приложениями

Болезнь Ниманна-Пика, типа C (НП-C) является редким наследственным мультисистемным заболеванием. Характерные неврологические проявления НП-C – глазодвигательные расстройства в виде нарушений саккадических движений глаз (СДГ) или вертикального надъядерного паралича взора (ВНПВ), мозжечковые нарушения (атаксия, дисметрия), дистония, дизартрия, дисфагия и геластическая катаплексия. Также у пациентов часто наблюдаются судорожные приступы, развивается эпилепсия.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Неврологические проявления
    • Когнитивные нарушения
    • Психиатрические проявления
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Патогенетическое лечение
  • 3.2. Симптоматическое лечение
  • 3.3. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Диспансерное наблюдение
  • 5.1. Вакцинация
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к экстренной/неотложной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при болезни Ниманна-Пика тип C (коды по МКБ-10: E75.2)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при болезни Ниманна-Пика тип C (коды по МКБ-10: E75.2)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Документы и ресурсы, использованные при подготовке клинических рекомендаций
  • Приложение А3.2. Выраженность клинических проявлений НП-C в разном возрасте
  • Приложение А3.3. Правила забора биоматериала для проведения диагностики в пятнах высушенной крови: алгоритм действий медицинского персонала при взятии образцов крови, особенности при инфузионной терапии, хранение и транспортировка биоматериала
  • Приложение А3.4. Рекомендованные дозы миглустата в зависимости от площади поверхности тела
  • Приложение А3.5. Клинические исследования с применением миглустата при болезни Ниманна-Пика, типа C
  • Приложение А3.6. Симптоматическое лечение расстройств у больных с болезнью Ниманна-Пика тип C
  • Приложение А3.7. Группы продуктов, которые следует исключить/ограничить/применять без ограничений в первые недели терапии препаратом миглустат
  • Приложение А3.8. Периодичность повторных обследований пациентов с болезнью Ниманна-Пика типа C
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Причины болезни
  • Наследование
  • Клинические проявления НП-C
  • Как устанавливают диагноз
  • Лечение, наблюдение и плановые обследования
  • Группы продуктов, которые следует исключить/ограничить/применять без ограничений в первые недели терапии
  • Наблюдение, плановые обследования и тесты
  • Периодичность повторных обследований пациентов с болезнью Ниманна-Пика типа C
  • Медико-генетическая консультация
  • Где в России занимаются диагностикой и лечением
  • Узнать больше
  • Общественные организации и фонды России
  • Помощь семьи
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Индекс вероятности диагноза НП-C у детей до 4 лет
  • Приложение Г2. Индекс вероятности диагноза НП-C у детей старше 4 лет
  • Приложение Г3. Стандартный видеопротокол для клинической оценки двигательных функций

Обычно начало неврологических проявлений приходится на детский возраст, хотя всё большее количество случаев выявляется и диагностируется в зрелом возрасте в связи с поздним появлением неврологических и психиатрических симптомов. Распределение пациентов по возрасту манифестации неврологических проявлений (начало заболевания в раннем детском, позднем детском, ювенильном и подростковом/взрослом возрасте) может быть полезным для оценки течения заболевания и ответа на лечение. В сентябре 2012 года были опубликованы обновлённые рекомендации, выработанные в ходе очередного совещания в Париже, Франция группой международных экспертов, в 2018 году обновлены рекомендации по селективному скринингу и диагностике и лечению НП-C. Отбор пациентов для диагностики осуществляется на основании селективного скрининга – выделение группы пациентов, имеющих характерные для данного заболевания клинические симптомы (висцеральные, неврологические, психиатрические), для проведения дальнейшего лабораторного тестирования. При наличии соответствующей клинической картины диагноз подтверждается биохимическими и молекулярно-генетическими методами.

Причиной заболевания являются патогенные варианты в генах NPC1 (в 95% случаев) или NPC2 (около 4% случаев), что ведёт к нарушению внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Гены NPC1 и NPC2 кодируют белки клеточной мембраны, отвечающие за транспорт холестерина и липидов внутрь клетки. NPC1 относится к семейству генов, кодирующих мембранно-связанные стеролчувствительные белки. На клеточных моделях при дефектах NPC1 установлено нарушение внутриклеточного транспорта (эффлюкса) свободного холестерина, поглощаемого клетками с фракциями липопротеинов низкой плотности. Внутрилизосомное накопление холестерина ингибирует активность сфингомиелиназы и приводит к накоплению сфингомиелина в клетках паренхиматозных органов (печени, селезёнки, почках) и нервной системе. При микроскопии во всех органах обнаруживаются "пенистые" клетки, так называемые клетки Ниманна-Пика. При использовании специфических окрасок цитоплазма гистиоцитов приобретает цвет морской волны ("sea-blue histiocytes") из-за отложения липопигмента или цероида. Однако эти клетки не так типичны для болезни НП-C, как для типов A и B.

Заболевание панэтническое. Частота заболевания составляет в среднем 0,66-0,83 на 100000 живых новорожденных. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: E75.2 – Другие сфинголипидозы. НП-C относится к лизосомным болезням накопления, подгруппе сфинголипидозов. Классификация НП-C основана на возрасте манифестации заболевания. В настоящее время приняты следующие формы НП-C: перинатальная (начало в возрасте < 3 месяцев), ранняя младенческая (в возрасте от 3 месяцев до 2 лет), поздняя младенческая (в возрасте 2 до 6 лет), ювенильная (в возрасте 6-15 лет) и подростковая/взрослая (в возрасте старше 15 лет).

НП-C является мультисистемным заболеванием. Клинические проявления, которые указывают на возможный диагноз НП-C, включают в себя висцеральные, неврологические и психиатрические симптомы. Часто наблюдается различное клиническое течение НП-C у сибсов, несмотря на тождественность генотипа и биохимического фенотипа. Пациенты, родившиеся с тяжелой перинатальной формой, могут иметь сибсов с началом неврологических проявлений в детском или подростковом возрасте.

Симптомы НП-C могут развиваться в разные возрастные периоды. Сбор анамнеза может помочь врачу выявить ранние проявления НП-C. В неонатальном периоде у пациентов с НП-C может отмечаться затяжная желтуха, холестаз и гепатоспленомегалия, которые могут разрешаться с возрастом. В дальнейшем такие пациенты могут манифестировать неврологическими или психиатрическими симптомами. В семье могут наблюдаться случаи мертворождения, внутриутробной гибели плода от неустановленных причин. До развития выраженных неврологических проявлений на начальных этапах заболевания отмечаются неуклюжесть и частые падения по причине глазодвигательных нарушений.

Лечение НП-C включает патогенетическую и симптоматическую терапию. Следует учитывать, что эффект от патогенетической терапии во многом зависит от возраста начала лечения и позволяет замедлить прогрессирование заболевания, но не остановить его полностью. Для клинической оценки двигательных на фоне проводимой терапии можно применять стандартный видео протокол.

Ранняя диагностика и начало патогенетического и симптоматического лечения могут значительно повлиять на прогноз и исход заболевания. Несмотря на наличие патогенетического лечения, прогноз при болезни Ниманна-Пика, тип C продолжает оставаться неблагоприятным. Характер прогрессирования заболевания и продолжительность жизни у пациентов с НП-C крайне вариабельны. Своевременное назначение патогенетической терапии (субстрат-редуцирующая терапия) может улучшить прогноз пациентов. Рекомендуется проведение скрининга групп высокого риска (пациенты с атаксией, катаплексией) с целью выявления пациентов с НП-C. Пациенты, у которых развивается тяжёлая эпилепсия, как правило, имеют худший прогноз и меньшую продолжительность жизни, по сравнению с пациентами без с эпилептических приступов.

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объём и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при НП-C и были рассмотрены в рамках III Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием "Орфанные болезни" (31.05.2018-02.06.2018) и на XXI Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" 15-17 февраля 2019 г. Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2019 гг. Medline (Pubmedversion), Embase (Dialogversion) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов, современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению больных с метаболическими болезнями.

Болезнь Ниманна-Пика типа C (НП-C) редкое, наследственное заболевание. При этой болезни нарушается процесс распределения особого вещества – холестерина внутри клетки. Холестерин – это сложное и важное вещество, ответственное за выполнение широкого спектра функций в организме. И он очень важный и при этом крайне коварный. Обмен холестерина чрезвычайно сложен – только для его синтеза необходимо осуществление около 100 последовательных реакций.

Наследуется синдром НП-C по аутосомно-рецессивному типу. Больной ребенок наследует по одному измененному гену (гену с мутацией в своей последовательности) от каждого из родителей. В семьях, где родители являются носителями болезни, риск рождения больного ребёнка составляет 25% на каждую беременность. Поэтому если в семье родился больной ребёнок, это не означает что все дети будут больны.

Врачи на основании клинических симптомов могут заподозрить болезнь. Затем проводятся лабораторные тесты и инструментальное исследование. Поскольку разные болезни очень похожи по своим клиническим проявлениям, необходимо подтвердить диагноз с помощью лабораторных методов. Подтверждающая диагностика НП-C заключается в определении концентрации особых метаболитов в пятнах высушенной крови или плазме крови (оксистеролы, лизосфингомиелин-509). В дальнейшем рекомендуется проведение ДНК диагностики (если метаболиты были повышены).

В настоящее время для данного заболевания разработано лечение субрат-редуцирующая терапия, позволяющая уменьшить неврологические проявления и замедлить прогрессирование заболевания. Этот препарат не позволяет вылечить болезнь, но многие проявления заболевания могут быть замедлены и смягчены. При применении этого препарата необходимо соблюдать диету, чтобы снизить риск нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В нашей стране есть много центров, которые помогают пациентам с НП-C и другими редкими заболеваниями. В каждом из регионов за определённой клиникой также закреплены обязательства по проведению ферментной заместительной терапии. Необходимо уточнить у вашего врача-генетика в регионе после установления диагноза куда вам следует обращаться за плановой и за экстренной помощью, если она понадобится.