Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Черепно-мозговая травма у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 30.09.2022 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское Общество по детской нейрохирургии
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
59 страниц А4
Со всеми Приложениями

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого, включающего в себя вещество мозга, сосуды мозга, черепно-мозговые нервы и мозговые оболочки. Диагноз устанавливается при наличии чёткого указания на травму головы (травматический анамнез).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Догоспитальный этап
  • 3.2. Госпитальный этап
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Догоспитальный этап
  • 6.2. Приёмное отделение
  • 6.3. Госпитальный этап
  • 6.4. Этап реабилитации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Прогноз и исходы
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Этап лечения
  • Этап контроля эффективности лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм обследования пострадавших детей с легкой и среднетяжелой ЧМТ в условиях приёмного отделения
  • Протокол проведения МРТ при ЧМТ для томографа 1,5 т.
  • Протокол проведения МРТ при ЧМТ для томографа 3,0 т.
  • Алгоритм базовой и ВЧД ориентированной терапии детей с ТЧМТ
  • Алгоритм принятия решения и выполнения декомпрессивной краниэктомии
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала комы Глазго
  • Приложение Г2. Педиатрическая шкала комы Глазго
  • Приложение Г3. КТ шкала Marshall
  • Приложение Г4. Балльная прогностическая КТ шкала
  • Приложение Г5. Классификация повреждений ствола R. Firsching
  • Приложение Г6. Шкала исходов Глазго
  • Приложение Г7. Расширенная шкала исходов Глазго
  • Приложение Г8. Шкала комы FOUR (Full Outline of Un Responsiveness)
    • 1. Глазные реакции (E)
    • 2. Двигательные реакции (M)
    • 3. Стволовые рефлексы (B)
    • Дыхательный паттерн (R)
  • Приложение Г9. Шкала классификации сочетанной травмы ISS

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей встречается чаще, чем у взрослых. Смертность среди детей с тяжёлой ЧМТ колеблется по разным регионам от 12 до 30% и более. Результаты опроса, проведенного в НИИ НДХиТ в 2008 г. в различных федеральных округах, показали, что частота встречаемости ЧМТ среди детского населения весьма вариабельна, что в значительной степени может быть связано с отсутствием единой системы отчётности и регистрации. Вместе с тем статистический анализ показал, что среди госпитализированных детей с нейротравмой удельный вес тяжёлой черепно-мозговой травмы составляет 6%, а это – порядка 4000 инвалидов ежегодно.

Современная концепция повреждения мозга при черепно-мозговой травме основана на концепции первичных и вторичных факторов повреждения. Травмирующий фактор в течение миллисекунд вызывает первичные (необратимые) повреждения, которые запускают каскад вторичных деструктивных биохимических и иммунологических реакций. Факторы вторичного повреждения мозга подразделяются на внутричерепные (отек мозга, внутричерепные гематомы и кровоизлияния, интракраниальная инфекция и др.) и внечерепные (гипоксия, артериальная гипотензия, гипо-, гиперкапния, гипо-, гипергликемия, гипертермия, артериальная гипертензия, инфекция и др.). Вторичные повреждения в совокупности с первичными структурными повреждениями вещества мозга существенно усугубляют тяжесть состояния пострадавших и могут быть причиной неблагоприятного исхода. Вторичное повреждение мозга рассматривается как потенциально обратимый процесс при своевременном вмешательстве.

Основные звенья патогенеза ЧМТ развиваются независимо от возраста пострадавшего. Вместе с тем, чем младше ребенок, тем ярче представлены анатомо-физиологические отличия, обусловливающие особенности механизма реакции мозга на травму – это интенсивность обменных процессов; низкая толерантность к кровопотере; низкая толерантность к гипоксии и гипотонии; склонность к отеку и набуханию мозга; низкая толерантность к гипертермии; преобладание общемозговых генерализованных реакций над очаговыми местными проявлениями; высокие компенсаторные возможности с внезапной и быстрой декомпенсацией функций.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S06.0 Сотрясение головного мозга
• S06.1 Травматический отек головного мозга
• S06.2 Диффузная травма головного мозга
• S06.3 Очаговая травма головного мозга
• S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
• S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
• S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
• S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
• S06.8 Другие внутричерепные травмы

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга лёгкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжёлой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.

При ЧМТ выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдалённый. Острый период – это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при сотрясении мозга – до 2 недели лёгком ушибе мозга – до 3 недели, средне-тяжёлом ушибе мозга – до 4-5 неделей, тяжёлом ушибе мозга – до 6-8 неделей диффузном аксональном повреждении – до 8-10 неделей, сдавлении мозга – от 3 до 10 неделей (в зависимости от фона).

Рекомендуется при первичной оценке состояния установить её характер. По наличию повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза). По наличию повреждений ТМО выделяют проникающую (ТМО повреждена) и непроникающую (ТМО не повреждена) тяжёлую ЧМТ. Среди типов ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии – механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы.

Критерии установления заболевания или состояния: анамнестические данные: наличие факта травмы согласно описанию пострадавшего или очевидцев: физикальное обследование: клиническая картина черепно-мозговой травмы (нарушение сознания, очаговая, менингеальная симптоматика, дислокационный синдром) наличие ран и ссадин, признаков перелома костей черепа, наличие кровотечения, ликвореи, выделения детрита через рану; инструментальное обследование: КТ головного мозга, рентгенография черепа.

Задержка в оказании помощи, развитие вторичных повреждений мозга, неполноценное обследование, неквалифицированная хирургическая помощь и неадекватная интенсивная терапия являются основными причинами летальных исходов и инвалидизации пациента.

Пострадавшие дети с ЧМТ различной степени тяжести подвержены риску развития посттравматических осложнений. Вероятность развития осложнений прямо пропорциональна тяжести повреждения мозга. К осложнениям относятся посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, ликворея, дефекты свода черепа, хронические гематомы, субдуральные скопления.