Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 26.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
83 страницы А4
Со всеми Приложениями

Депрессивный эпизод (ДЭ) – аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию; сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при лёгком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; нарушенный сон; сниженный аппетит.

Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) – аффективное расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода (F30.-).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • Депрессивный эпизод (F32)
    • Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления заболевания или состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Купирующая терапия депрессивного эпизода на первом этапе
    • 3.1.1. Купирующая терапия депрессивного эпизода лёгкой степени
    • 3.1.2. Купирующая терапия депрессивного эпизода средней степени
    • 3.1.3. Купирующая терапия депрессивного эпизода тяжёлой степени без психотических симптомов
    • 3.1.4. Купирующая терапия депрессивного эпизода тяжёлой степени с психотическими симптомами
    • 3.1.5. Купирующая терапия депрессивного эпизода со смешанными чертами
  • 3.2. Купирующая терапия депрессивного эпизода на втором этапе
  • 3.3. Купирующая терапия депрессивного эпизода на третьем этапе
  • 3.4. Купирующая терапия депрессивного эпизода на четвёртом этапе
  • 3.5. Стабилизирующая терапия
  • 3.6. Противорецидивная (профилактическая) терапия
  • 3.7. Иное лечение
    • Психотерапия
    • Хирургическое лечение
    • Другие нелекарственные методы лечения
    • Лечебное питание
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при депрессивном эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве (коды по МКБ-10: F32, F33)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым депрессивном эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве (коды по МКБ-10: F32, F33)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Б1. Блок-схема "Этапы ведения пациента (взрослые) с ДР или РДР"
  • Б2. Подсхема "Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР"
  • Б3. "Купирующая терапия ДЭ без психотических симптомов"
  • Б4. Подсхема "Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами"
  • Б5. Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приёма антидепрессантов (СОПА)
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала Гамильтона для оценки депрессии
  • Приложение Г2. Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии
  • Приложение Г3. HCL-33. Опросник для выявления гипомании
  • Приложение Г4. Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений

Термины и определения:

• Неполная ремиссия – период, во время которого отмечается значительное улучшение, но симптомы, не достигающие синдромального единства, сохраняются.
• Обострение – возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления).
• Повторный эпизод – развитие нового эпизода после выздоровления от предыдущего.
• Полное выздоровление (восстановление) – полный возврат социального и трудового функционирования без какой-либо остаточной депрессивной симптоматики.
• Полная ремиссия – отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев.
• Резистентность к психофармакотерапии – отсутствие терапевтического эффекта на два курса адекватной терапии антидепрессантами (АД) различных групп при достаточных дозах и длительности проведения.
• Ремиссия (симптоматическая) – выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов.
• Терапевтический эффект (респонс) – 50%-ное улучшение симптоматики по психометрическим шкалам для оценки депрессий.

Этиология и патогенез ДЭ и РДР до настоящего времени окончательно не установлены. По всей видимости, возникновение депрессивных расстройств детерминировано сочетанием множества факторов: биологических (конституционально-генетических), психологических и социальных. Среди биологических концепций традиционной является моноаминовая теория депрессии, согласно которой основным патогенетическим механизмом её возникновения является недостаточность синаптической активности моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга. Как значимые рассматриваются и другие патофизиологические процессы: проявления психосоциального и биологического дистресса, хронобиологическая гипотеза, нарушение процессов нейропластичности, дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синтеза нейротрофинов, транскрипционного фактора CREB, а также нейроанатомические особенности гиппокампа, миндалевидного тела (амигдалы), прилежащего ядра и других областей мозга.

ДЭ и РДР относятся к наиболее распространённым психическим нарушениям. Эти расстройства, как правило, полностью редуцируются в периоды ремиссий, и степень социальной дезадаптации пациентов определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них рецидивов депрессивной симптоматики. Больные РДР относятся к контингенту наиболее "сохранных" страдающих психическими расстройствами пациентов, однако смертность при РДР лишь немного уступает смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку до 15% депрессивных больных совершают суициды.

В настоящее время депрессия занимает второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности, а среди лиц молодого возраста (до 45 лет) она уже давно держит пальму первенства по этому показателю. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. РДР выйдет на первое место по этим показателям. Эпидемиологические исследования, касающиеся аффективных расстройств, в нашей стране не проводились. По данным Формы Федерального государственного статистического наблюдения 10 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации", в 2022 году было зарегистрировано 79,3 больных на 100 тысяч населения с униполярной депрессией. На протяжении последних пяти лет отмечался рост данного показателя: в 2018 г. он составлял 72,3 на 100 тысяч населения, в 2019 г. – 73,7, в 2020 г. – 73,1, 2021 г. – 76,9. Высокая распространённость РДР (среди мужчин – около 6%, среди женщин – до 15%), частое рецидивирование (у 85% больных отмечаются повторные эпизоды), склонность к затяжному течению и хронификации эпизодов, утяжеление течения и исходов соматических и психических коморбидных расстройств, а также другие многочисленные проблемы, связанные с ущербом, наносимым этим заболеванием, определяют высокий интерес специалистов к новым возможностям в области терапии депрессии.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Депрессивный эпизод (F32):
  • F32.0 – Депрессивный эпизод лёгкой степени;
  • F32.00 – Депрессивный эпизод лёгкой степени без соматических симптомов;
  • F32.01 – Депрессивный эпизод лёгкой степени с соматическими симптомами;
  • F32.1 – Депрессивный эпизод средней степени;
  • F32.10 – Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов;
  • F32.11 – Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами;
  • F32.2 – Депрессивный эпизод тяжёлой степени без психотических симптомов;
  • F32.3 – Депрессивный эпизод тяжёлой степени с психотическими симптомами;
  • F32.33 – Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом;
  • F32.34 – Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом;
  • F32.38 – Другой депрессивный эпизод тяжёлой степени с другими психотическими симптомами;
  • F32.8 – Другие депрессивные эпизоды;
  • F32.9 – Депрессивный эпизод неуточнённый.
• Рекуррентное депрессивное расстройство (F33):
  • F33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод лёгкой степени;
  • F33.00 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод лёгкой степени без соматических симптомов;
  • F33.01 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод лёгкой степени с соматическими симптомами;
  • F33.1 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени;
  • F33.10 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов;
  • F33.11 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами;
  • F33.2 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжёлый степени без психотических симптомов;
  • F33.3 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжёлой степени с психотическими симптомами;
  • F33.33 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом;
  • F33.34 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом;
  • F33.38 – Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжёлой депрессии с другими психотическими симптомами;
  • F33.4 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии;
  • F33.8 – Другие рекуррентные депрессивные расстройства;
  • F33.9 – Рекуррентное депрессивное расстройство неуточнённое.

Систематика депрессий, представленная в МКБ-10 (диагностические классы F32-F33), опирается на синдромальный подход с использованием операциональных критериев, обеспечивающих максимальную клиническую однородность, воспроизводимость и сопоставимость выделяемых диагностических категорий. Центральное место в систематике занимает категория "депрессивный эпизод". В соответствии с вариантами течения выделяются следующие формы заболевания: единичный ДЭ и РДР. Основанием для такого разделения является то, что значительная часть больных переносит только один эпизод.

Ввиду важности для лечения и определения тактики ведения выделяют три степени тяжести ДЭ: лёгкую, среднюю (умеренную) и тяжёлую. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с лёгкими формами ДЭ часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжёлой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжёлой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести ДЭ.

В зависимости от выраженности соматических проявлений в клинической картине депрессий лёгкой и средней степени тяжести выделяются депрессивные эпизоды с соматическими и без соматических симптомов. Симптомы, которые обозначаются как "соматические", могли бы также называться "меланхолическими", "витальными", "биологическими" или "эндогеноморфными". Предполагается, что при тяжёлом депрессивном эпизоде соматический синдром почти всегда присутствует.

В типичных случаях больной с ДЭ страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: сниженная способность к сосредоточению и вниманию, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения (даже при лёгком типе эпизода), мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.