Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Экзема"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 30.07.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
34 страницы А4
Со всеми Приложениями

Экзема (от греч. Ekzeo – вскипаю) – хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов, характеризующееся появлением полиморфной сыпи, воспалительной реакцией.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

ПУВА-терапия (синоним фотохимиотерапия) – сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА) 320-400 нм.

Экзема развивается в результате комплексного воздействия эндогенных факторов (генетической предрасположенности, наличия сенсибилизации к различным аллергенам) и экзогенных факторов (бытовых, профессиональных, экологических и др.).

Генетическая предрасположенность определяет нарушение иммунной регуляции, функции нервной и эндокринной систем. При экземе отмечают полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. При заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребёнка равен приблизительно 40%, при заболеваниях обоих родителей – 50%-60%. Стрессовые ситуации, поражение периферических нервов, нарушения трофики кожи являются важными пусковыми факторами в развитии экземы у лиц с генетической предрасположенностью.

У больных экземой часто констатируют функциональные изменения в деятельности ЦНС, преобладание активности безусловных рефлексов над активностью условных, нарушение равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы (с преобладанием парасимпатических влияний). При экземе установлены выраженные нарушения состояния глюкокортикоидного и тиреоидного звеньев эндокринной системы: повышение уровня АКТГ, кортизола, ТТГ, трийодтиронина. В патогенезе экземы определённую роль играют свободно-радикальные процессы ("оксидантный стресс"). Свободные радикалы активируют фосфолипазу A2, что ведёт к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксигеназы возникают медиаторы воспаления: лейкотриены, простагландины и тромбоксаны.

Мировая статистика указывает, что распространенность экземы составляет около 1-2% взрослого населения планеты, а удельный вес среди другой кожной патологии равен 30-40%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• L30.0 Монетовидная экзема
• L30.1 Дисгидроз (помфоликс)
• L30.2 Кожная аутосенсибилизация (экзематозная)
• L30.3 Инфекционная экзема
• L30.9 Экзема без дополнительного уточнения (неуточнённая)

Единой классификации экземы в настоящее время не существует. В зависимости от особенностей клинической картины выделяют следующие формы заболевания: экзема истинная (идиопатическая, дисгидротическая, пруригинозная, роговая (тилотическая); экзема микробная (нуммулярная, паратравматическая, микотическая, интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин); экзема себорейная; экзема детская; экзема профессиональная. Каждая из них протекает остро, подостро или хронически.

Острая стадия характеризуется появлением везикул на эритематозной и отечной коже, точечными эрозиями с мокнутием ("серозные колодцы"), серозными корочками, экскориациями, реже – папулами и пустулами. Наряду с инволюцией сыпи происходит образование новых элементов, поэтому для истинной экземы типичен полиморфный характер высыпаний. Подострая стадия характеризуется эритемой, инфильтрацией, лихенификацией, чешуйками и экскориациями. Хроническая стадия характеризуется более выраженной инфильтрацией и лихенизацией, поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией. Частым признаком экземы служит зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность.

Диагноз экземы базируется на основании анализа жалоб, данных анамнеза, оценке клинической картины заболевания. При истинной экземе клиническая картина заболевания типична; в редких случаях истинную экзему приходится дифференцировать от атопического дерматита, токсидермий, пиодермий, аллергического контактного дерматита. Дисгидротическую экзему следует дифференцировать от ладонно-подошвенного псориаза, пустулезного бактерида Эндрюса, дерматомикозов, хронического акродерматита Аллопо, в исключительных случаях – от буллезного пемфигоида. Дифференциальный диагноз пруригинозной экземы проводят с чесоткой, детской почесухой, стойкой папулезной крапивницей, герпетиформным дерматитом Дюринга. При микробной экземе дифференциальную диагностику проводят со стрептодермией, контактным аллергическим дерматитом, субкорнеальным пустулезом, дерматитом Дюринга, лейшманиозом.

Дифференциальный диагноз монетовидной экземы проводят с бляшечным парапсориазом, розовым лишаем, себорейной экземой. Сикозиформную экзему следует дифференцировать от вульгарного и паразитарного сикоза. Дифференциальный диагноз паратравматической экземы проводят с контактным дерматитом, псориазом, гипертрофической формой красного плоского лишая, болезнью Шамберга. Дифференциальный диагноз экземы сосков проводят с чесоткой, болезнью Педжета. Себорейную экзему следует дифференцировать от псориаза, парапсориаза, надбровной ульэритемы, дискоидной красной волчанки, фолликулярного дискератоза Дарье, болезни Девержи, себорейной пузырчатки Сенира-Ашера, доброкачественной семейной пузырчаткой Хейли-Хейли. Дифференциальный диагноз роговой (тилотической) экземы проводят с псориазом ладоней и подошв, дерматомикозом, кератодермией.

Для терапии пациентов с экземой используется системная и наружная лекарственная терапия, а также ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия).

Для наружной терапии пациентам с экземой назначаются кортикостероиды, применяемые в дерматологии или другие препараты, применяемые в дерматологии (пимекролимус, такролимус, пиритион цинк). Противовоспалительная активность такролимуса соответствует кортикостероидам с низкой активностью (группа I), а пимекролимуса – кортикостероидам с высокой активностью (группа III).

В случае инфицирования очагов поражения кожи при экземе для наружной терапии могут быть использованы кортикостероиды в комбинации с другими средствами или кортикостероиды в комбинации с антибиотиками. Пациентам с микробной экземой для наружной терапии могут быть назначены антибиотики для наружного примененияили противомикробные препараты для лечения угревой сыпи. При развитии у пациентов с экземой лимфангиита, лимфаденита, повышении температуры тела могут быть назначены антибактериальные препараты системного действия.

Для уменьшения интенсивности зуда пациентам с экземой назначают антигистаминные средства системного действия. При наличии выраженного воспаления или отсутствии тенденции к регрессу высыпаний могут быть назначены кортикостероиды системного действия. Возможно назначение различных методов ультрафиолетового облучения кожи.

Медицинская помощь пациентам с экземой оказывается врачами-дерматовенерологами. В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов высыпаний на коже, симптомов или признаков экземы направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля при отсутствии медицинских показаний для направления в неё.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Специализированная медицинская помощь пациентам с экземой оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях. При необходимости использования физиотерапевтических методов лечения пациенты с экземой направляются врачом-дерматовенерологом из консультативно-диагностического и стационарного отделений, в том числе дневного и круглосуточного стационаров, на консультацию врача-физиотерапевта.