Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Эндометриоз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
32 страницы А4
Со всеми Приложениями

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Клинические классификации эндометриоза
    • 1.5.2. Классификация внутреннего эндометриоза
    • 1.5.3. Классификация эндометриоидных кист яичников
    • 1.5.4. Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Медикаментозное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
  • 3.4. Эндометриоз у подростков (до 18 лет)
  • 3.5. Эндометриоз в постменопаузе
  • 3.6. Эндометриоз и рак
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Эндометриоз и бесплодие
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Классификации эндометриоза
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм действий врача при подозрении на эндометриоз
  • Тактика врача после оперативного лечения эндометриоза
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
• Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ)
• Приложение Г2. Определение индекса фертильности при эндометриозе
  • Определение минимальной сохранённой функции по заключению хирурга
  • Расчёт индекса фертильности при эндометриозе
  • Частота наступления беременности при определённом индексе фертильности

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь – на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки), и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.). Эндометриоз является многофакторным заболеванием, и, несмотря на длительное его изучение, этиология данного патологического процесса до сих пор не ясна. Предложено множество теорий патогенеза эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации J.A.Sampson, 1921), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная и теория нарушения иммунного баланса и др. Наряду с гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону, воспалительными изменениями, индукцией неоангиогенеза, лежащих в основе инфильтративного роста, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией, распространения заболевания, в последнее десятилетие обсуждается роль в развитии эндометриоза стволовых клеток, генетических мутаций и эпигенетических факторов, к которым можно отнести факторы внешней среды и др. Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию, тенденцию к инвазии, эндометриоз относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям.

Эндометриозом во всём мире страдает примерно 10% женщин, в основном, репродуктивного возраста. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную распространённость оценить затруднительно. Учитывая многоликость клинических симптомов: циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одной из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Эндометриоз (N80):

• N80.0 – Эндометриоз матки;
• N80.1 – Эндометриоз яичников;
• N80.2 – Эндометриоз маточных труб;
• N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;
• N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;
• N80.5 – Эндометриоз кишечника;
• N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;
• N80.8 – Другой эндометриоз;
• N80.9 – Эндометриоз неуточнённый.

Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ), бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.

Внетазовая локализация эндометриоза: лёгкие, глаз, диафрагма, перикард, нервные окончания и сплетения, послеоперационные рубцы и др., поражения указанных структур сопровождаются следующими симптомами: спонтанный пневмоторакс, одышка, боли в грудной клетке, гемолакрия – "кровавые слезы" и т.д. Симптомы внетазового эндометриоза имеют циклический характер, усиливающийся в дни менструации, подвергающийся лечебному воздействию препаратами, эффективными в отношении эндометриоза, подавляющие активность эндометриоза.

Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).

При гинекологическом осмотре необходимо отмечать местную (миофасциальные триггерные точки) и генерализованную гипералгезию и повышенную болевую чувствительность (аллодинию) как свидетельства центральной сенсибилизации.

У подростков необходимо тщательно собрать анамнез, чтобы выявить возможные факторы риска развития эндометриоза, такие как положительный семейный анамнез, обструктивные пороки развития половых органов, раннее менархе или короткий менструальный цикл. Симптомы заболевания достаточно часто начинаются в очень молодом возрасте. Около двух третей взрослых женщин с эндометриозом сообщают о симптомах, возникающих с подросткового возраста. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что тяжёлые формы эндометриоза и глубокий инфильтративный эндометриоз достаточно распространены среди подростков. Почти 50% подростков, у которых эндометриоз диагностируется во время лапароскопии, имеют тяжёлую форму заболевания.

Эндометриозом страдают 25-50% инфертильных женщин, а 30-50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии, как конечному этапу обследования по поводу бесплодия. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности.

Варианты лечения включают обезболивающие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты – по АТХ – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, гормоны и/или хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство наиболее чаще проводится лапароскопическим доступом. Однако при тяжёлых формах заболевания возможно проведение операции лапаротомным доступом. Для восстановления детородной функции медикаментозное лечение не является эффективным, необходимо проведение хирургического лечения. Несмотря на ограниченное количество доказательств эффективности, некоторым женщинам могут уменьшить боль и улучшить качество жизни следующие интервенции: рефлексология, чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС – по НМУ – Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы), иглоукалывание, витамин B1 (по АТХ – тиамин) и препараты магния, традиционная китайская медицина, фитотерапия и гомеопатия.