Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 10.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество", Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
126 страниц А4
Со всеми Приложениями

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием P-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. Трепетание предсердий (ТП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250-350 в минуту ("волны трепетания" с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определённого анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования: обследование пациентов с фибрилляцией предсердий перед назначением антикоагулянтной терапии
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Рекомендации по профилактике инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий
    • 3.1.2. Стратегии лечения пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий: медикаментозная терапия и профилактика
  • 3.2. Хирургическое и интервенционное лечение фибрилляции предсердий
    • 3.2.1. Катетерная абляция при фибрилляции предсердий
    • 3.2.2. Катетерная абляция трепетания предсердий
    • 3.2.3. Хирургические методы лечения фибрилляции предсердий
    • 3.2.4. Модификация атриовентрикулярного соединения
    • 3.2.5. Периоперационное ведение пациентов
    • 3.2.6. Нефармакологические методы профилактики тромбоэмболических осложнений, окклюзия ушка левого предсердия для профилактики инсульта
  • 3.3. Фибрилляция и трепетание предсердий у особых категорий пациентов
    • 3.3.1. Фибрилляция предсердий у пациентов с артериальной гипертензией
    • 3.3.2. Фибрилляция и трепетание предсердий у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта
    • 3.3.3. Фибрилляция предсердий у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
    • 3.3.4. Фибрилляция и трепетание предсердий при каналопатиях или аритмогенной дисплазии правого желудочка
    • 3.3.5. Пациенты с сердечной недостаточностью
    • 3.3.6. Фибрилляция предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста
    • 3.3.7. Тактика ведения беременных с фибрилляцией предсердий
    • 3.3.8. Фибрилляция предсердий у спортсменов
    • 3.3.9. Взрослые пациенты с врождёнными пороками сердца
    • 3.3.10. Пациенты с клапанными пороками сердца
    • 3.3.11. Пациенты с острым коронарным синдромом
    • 3.3.12. Пациенты с сахарным диабетом
    • 3.3.13. Пациенты с заболеваниями лёгких
    • 3.3.14. Пациенты с гипертиреозом
    • 3.3.15. Пациенты с заболеваниями почек
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания для выписки пациента из стационара
  • Иные организационные технологии
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК)
  • Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского 2923 Общества Кардиологов (ЕОК)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм смены антикоагулянта
  • Алгоритм антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергаемых кардиоверсии
  • Алгоритм принятия решения о начале или возобновлении терапии антикоагулянтами у пациента с ишемическим инсультом
  • Алгоритм ведения пациента с фибрилляцией предсердий, принимающего антикоагулянты, при возникновении кровотечения
  • Алгоритм выбора режима антитромботической терапии после ЧКВ у пациентов с ФП и показаниями к длительной антикоагулянтной терапии
  • Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при бессимптомной фибрилляции предсердий
  • Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при симптомной фибрилляции или трепетании предсердий
  • Алгоритм купирования пароксизма фибрилляции или трепетания предсердий
  • Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции или трепетания предсердий
  • Алгоритм назначения антикоагулянтов при сопутствующей патологии
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Справочная информация
    • Модифицированная шкала EHRA
  • Приложение Г2. Справочная информация
    • Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)
    • Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED
    • Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты
    • Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг)
    • Лечебные дозы гепарина натрия, эноксапарина натрия и надропарина кальция, используемые у больных фибрилляцией предсердий
    • Определение типа кровотечений, предусмотренное регистром GARFIELD-AF
    • Показатели, которые целесообразно оценить перед введением препарата для прекращения действия ПОАК
    • Классификация плановых инвазивных вмешательств по риску развития кровотечений
    • Расшифровка аббревиатура шкал оценки риска кровотечений
    • Рекомендации по периоду отмены ПОАК при плановых инвазивных/хирургических вмешательствах
    • Индекс SAMeT2R2, предназначенный для прогнозирования возможности удержания МНО в терапевтическом диапазоне
    • Рекомендуемая частота проведения обязательных анализов крови с определением уровня гемоглобина, почечной и печеночной функции у пациентов, длительно получающих ПОАК
    • Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при пероральном приёме
    • Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при внутривенном введении
    • Дозировки и схемы применения антиаритмических препаратов для медикаментозной кардиоверсии при фибрилляции или трепетании предсердий
    • Пероральные антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий
    • Характеристика антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий и хронической болезни почек
    • Характеристики антиаритмических препаратов для контроля частоты при ХБП

Развитие и сохранение фибрилляций и трепетаний предсердий, как и любого устойчивого нарушения ритма сердца, невозможно без наличия триггера, запускающего аритмию, и субстрата, её поддерживающего. В большинстве случаев развитие устойчивого пароксизма происходит на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий. Ремоделирование предсердий характеризуется пролиферацией и дифференцировкой фибробластов в миофибробласты с формированием фиброза. Структурное ремоделирование приводит к электрической диссоциации между мышечными волокнами и локальной неоднородностью проведения возбуждения. Этот электроанатомический субстрат вызывает появление множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry), которые могут поддерживать аритмию. В соответствии с теорией множества волн возбуждения ФП поддерживается в результате хаотичного проведения независимых мелких кругов возбуждения по сократительной мускулатуре предсердий. Если число волновых фронтов не снижается до критического уровня, множественные мелкие волны активации обеспечивают сохранение аритмии; при этом развивается феномен, когда "фибрилляция предсердий поддерживает фибрилляцию предсердий".

Наиболее важную роль в возникновении и поддержании пароксизмальной ФП играет структура легочных вен, ткань которых характеризуется более коротким рефрактерным периодом. Абляция участков с преобладанием высокой частоты импульсации, которые чаще всего локализуются в области соединения лёгочных вен с левым предсердием, приводит к нарастающему удлинению длительности цикла ФП и восстановлению синусового ритма у больных с пароксизмальной ФП.

Распространённость ФП в общей популяции составляет 1-2%, при этом частота встречаемости увеличивается с возрастом – от < 0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. В странах Европейского союза ожидается практически двукратное увеличение количества пациентов с данной патологией в ближайшие 50 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• I48.0 – Пароксизмальная фибрилляция предсердий
• I48.1 – Персистирующая фибрилляция предсердий
• I48.2 – Хроническая фибрилляция предсердий
• I48.3 – Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий
• I48.4 – Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий
• I48.9 – Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточнённое

Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики. На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и её влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA . Её использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.

Фибрилляция и трепетание предсердий (ФП/ТП) – нарушения ритма сердца, характеризующиеся нерегулярностью электрической активности предсердий. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на ощущение нерегулярного или учащенного сердцебиения, возможно, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, утомляемостью и дискомфортом за грудиной. В случаях, когда эти ощущения недавно появились, участились или прогрессировали, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью (оптимально – вызвать бригаду скорой медицинской помощи). Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови, что, в свою очередь, может привести к образованию кровяных сгустков (тромбов) в предсердиях. Миграция тромбов с током крови в сосуды, кровоснабжающие головной мозг, приводит к развитию ишемического инсульта. Риск развития инсульта у пациентов с ФП/ТП в пять раз выше по сравнению с другими пациентами того же возраста без аритмии. Ключевыми факторами предотвращения развития такого рода осложнений являются своевременное выявление аритмии и назначение адекватной медикаментозной терапии.

С целью уменьшения рисков развития ишемического инсульта по решению врача пациенту может быть рекомендована терапия препаратами, способствующими разжижению крови, – антикоагулянтами. Согласно механизму действия данные препараты блокируют один из ферментов свертывающей системы крови и предотвращают образование тромба на самой ранней стадии. В зависимости от формы аритмии пациентом и лечащим врачом может быть выбрана наиболее предпочтительная тактика лечения ФП/ТП: контроль ритма (прием препаратов, предотвращающих развитие приступов аритмии) или контроль частоты сердечных сокращений. При выборе последней индивидуально подбирается доза препарата, способствующая уменьшению частоты сердечных сокращений.

При неэффективности медикаментозной терапии широкое применение получили так называемые малоинвазивные хирургические техники лечения пациентов с ФП/ТП – радиочастотная или криобаллонная катетерная абляция, т.е. вмешательство, направленное на разрушение очагов, генерирующих "неправильные" электрические импульсы в предсердиях. Вне зависимости от выбранной тактики лечения ежедневный регулярный прием антикоагулянтных и антиаритмических препаратов по показаниям является обязательным условием успешного лечения больных с ФП и ТП.