Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Геморрагический инсульт"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 15.12.2022 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
78 страниц А4
Со всеми Приложениями

Геморрагический инсульт – полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния. Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.

Термины и определения:

• Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – одна из форм геморрагического инсульта, характеризующаяся распространением крови из кровеносного русла в субарахноидальное пространство (между мягкой и паутинной оболочками) головного мозга.
• Аневризма головного мозга (АГМ) – это патологическое расширение просвета артерии головного мозга, обусловленное истончением мышечного слоя стенки сосуда на фоне сохранных интимы и адвентициального слоев. Следствием разрыва АГМ в подавляющем большинстве случаев является САК, которое может сопровождаться внутримозговой гематомой (ВМГ) и внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК).
• Артериовенозная мальформация – вариант сосудистых ангиоматозных пороков развития нервной системы, является следствием диспластического метаморфоза, инициированного неизвестными факторами. Следствием разрыва АВМ являются внутримозговая гематома ВМГ, САК или ВЖК.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), классификация ГИ
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение аневризматического САК
    • 3.1.1. Хирургическое лечение
      • 3.1.1.1. Показания к операции
      • 3.1.1.2. Сроки операции
      • 3.1.1.3. Выбор метода хирургического лечения
      • 3.1.1.4. Влияние состояния пациентов на выбор метода операции
      • 3.1.1.5. Операции у пациентов с множественными аневризмами
      • 3.1.1.6. Прямые микрохирургические вмешательства на аневризме в остром периоде
      • 3.1.1.7. Контроль эффективности микрохирургической операции
      • 3.1.1.8. Эндоваскулярная операция
      • 3.1.1.9. Контроль эффективности эндоваскулярной операции
      • 3.1.1.10. Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК
        • 3.1.1.10.1. Установка наружного вентрикулярного дренажа (НВД)
        • 3.1.1.10.2. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ)
        • 3.1.1.10.3. Установка датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД)
    • 3.1.2. Анестезиологическое обеспечение операций в остром периоде аневризматического САК
      • 3.1.2.1. Цели наркоза при операциях на АГМ в остром периоде
      • 3.1.2.2. Премедикация
      • 3.1.2.3. Индукция и интубация
      • 3.1.2.4. Необходимость центрального венозного катетера
      • 3.1.2.5. Мочевой катетер
      • 3.1.2.6. Релаксация мозга при микрохирургических операциях
      • 3.1.2.7. Поддержание общей анестезии
      • 3.1.2.8. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
      • 3.1.2.9. Инфузионно-трансфузионная терапия
      • 3.1.2.10. Вазопрессорная поддержка
      • 3.1.2.11. Завершение общей анестезии
      • 3.1.2.12. Пробуждение
    • 3.1.3. Интенсивная терапия при САК
    • 3.1.4. Оценка исходов лечения пациентов
  • 3.2. Лечение гипертензивного внутримозгового кровоизлияния
  • 3.3. Лечение артериовенозных мальформаций
    • 3.3.1. Хирургическое лечение
    • 3.3.2. Эндоваскулярное лечение
    • 3.3.3. Радиохирургия
    • 3.3.4. Тактика хирургического лечения при отсутствии жизнеугрожающих ВМГ
    • 3.3.5. Послеоперационное ведение пациентов
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Классификация Hunt-Hess
  • Приложение Г2. Степень выраженности кровоизлияния по данным КТ на основании оригинальной и модифицированной шкалы Fisher
  • Приложение Г3. Степень выраженности внутрижелудочковых кровоизлияний по Graeb D.A.
  • Приложение Г4. Шкала комы Глазго
  • Приложение Г5. Оценка тяжести состояния пациентов с САК по шкале WFNS
  • Приложение Г6. Шкала Hijdra для оценки интенсивности аневризматического САК
  • Приложение Г7. Классификация степеней выключения аневризм Raymond
  • Приложение Г8. Шкала прогнозов исхода внутримозгового кровоизлияния
  • Приложение Г9. Модифицированная шкала Рэнкина
  • Приложение Г10. Шкала Spetzler-Martin (1986)
  • Приложение Г11. Шкала Lawton-Young (2010)
  • Приложение Г12. Шкала SICH в упрощенном виде (2010)
  • Приложение Г13. Классификация Buffalo score (2015)
  • Приложение Г14. Классификация Virginia radiosurgery AVM scale (VRAS, 2013)
  • Приложение Г15. Шкала RBAS (Radiosurgery-based AVM score), модифицированный вариант (2008)
  • Приложение Г16. Шкала Heidelberg score (2012)
  • Приложение Г17. Шкала PRAS (Proton radiosurgery AVM scale, 2014)
  • Приложение Г18. Классификация Lawton (2003)

При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин: 1) разрыва АВМ (46%); 2) разрыва аневризмы с формированием ВМГ (22%); 3) тромбоза венозных синусов и корковых вен (17%); 4) разрыва дуральных артериовенозных фистул (9%); 5) васкулопатий (3%); 6) болезни Моя-Моя (3%); 7) кровоизлияния в опухоль (1%).

Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока и проницаемости микроциркуляторного русла в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы и эклампсии.

Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, длительная артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы.

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь чаще всего следствием системных изменений сосудистой стенки и увеличения её проницаемости и/или системных изменений гемостаза. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43000 человек. Средний возраст пациентов с ГИ – 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свёртывания крови.

АГМ встречаются в 1-5% при аутопсийных исследованиях, однако частота разрывов АГМ намного меньше и составляет 2-20 случаев на 100000 человек в год. САК чаще происходит у женщин (частота 3:2). Пик заболеваемости приходится на возрастной период от 40 до 60 лет. Частота встречаемости АВМ среди населения по разным данным варьирует от 0,015% до 0,14%. Разрыв мальформации происходит у наиболее молодых пациентов в сравнении с другими сосудистыми аномалиями. Манифестация заболевания характерна для 20-45 лет. Кровоизлияние из АВМ является самой частой причиной ВМГ у пациентов моложе 45 лет. Средний риск разрыва АВМ составляет 2-4% в год . Вероятность кровоизлияния в течение всей жизни варьирует от 17% до 90%. Риск кровоизлияния повышают глубинная локализация АВМ, её дренирование в вену Галена и геморрагический анамнез. При отсутствии указанных факторов риск разрыва мальформации составляет 0,9%, при их комбинации – 34%.

Для более точного расчёта вероятности кровоизлияния из АВМ в течение жизни пациента применяют формулу, предложенную Kondziolka D. с соавт. (1995): Риск кровоизлияния из АВМ в течение жизни = 1 – (вероятность того, что кровоизлияние не произойдет) предполагаемая продолжительность жизни (годы). Комментарий: "вероятность того, что кровоизлияние не произойдёт" = (100 – риск разрыв в год (%)) / 100. Для облегчения расчёта можно использовать упрощенную формулу: Риск кровоизлияния из АВМ в течение жизни = 105 – возраст пациента.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10:

• I60.0 – Субарахноидальное кровоизлияние из ствола внутренней сонной артерии синуса и бифуркации
• I60.1 – Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
• I60.2 – Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
• I60.3 – Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
• I60.4 – Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
• I60.5 – Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
• I60.6 – Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
• I60.7 – Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
• I60.8 – Другое субарахноидальное кровоизлияние
• I60.9 – Субарахноидальное кровоизлияние с неуточнённой причиной
• I61.0 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное
• I61.1 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное
• I61.2 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточнённое
• I61.3 – Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
• I61.4 – Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
• I61.5 – Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
• I61.6 – Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации
• I61.8 – Другое внутримозговое кровоизлияние
• I61.9 – Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
• I62.0 – Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
• I62.1 – Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
• I62.9 – Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточнённое
• Q28.2 – Артериовенозный порок развития церебральных сосудов

Клинические проявления и течение гипертензивной гематомы разнообразны. Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем. Наиболее частые провоцирующие факторы – подъём АД, прием алкоголя, физические нагрузки, горячая ванна. Общемозговые расстройства являются ведущими. Развивается резкая головная боль, нередко тошнота и рвота. Возможно возникновение эпилептического приступа. Может наблюдаться психомоторное возбуждение. Часто наблюдается снижение бодрствования различной степени выраженности. Менингеальная симптоматика в первые часы представлена преимущественно светобоязнью, скуловым симптомом Бехтерева. В дальнейшем появляется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. У пожилых пациентов в 1/3 случаев раздражение мозговых оболочек не выявляют. Вегетативная симптоматика представлена гиперемией кожных покровов, потливостью, хриплым дыханием, которое при нарушении бодрствования может становиться стридорозным или типа Чейна-Стокса, напряжением пульса и повышением АД.