Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Инородное тело роговицы"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 22.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
17 страниц А4
Со всеми Приложениями

Инородное тело роговицы – это чужеродный для организма предмет, внедрившийся в ткань роговой оболочки, травматическое повреждение роговицы, которое в зависимости от глубины залегания инородного тела может быть проявлением как закрытой травмы глаза (ЗТГ) при повреждении роговой оболочки не на всю толщу и открытой травмы глаза (ОТГ), если фиброзная капсула глаза повреждена инородным телом на всю толщу. Инородное тело (ИТ) роговицы является поверхностным, если расположено в эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубоким, если находится в более глубоких отделах роговицы.

Термины и определения:

• Открытая травма глаза – это механическая травма глаза с полнослойным повреждением фиброзной (роговичной и/или склеральной) капсулы.
• Закрытая травма глаза – это механическая травма глаза без полнослойного повреждения при сохранении целостности хотя бы очень тонкого слоя фиброзной (роговичной и/или склеральной) капсулы глазного яблока.
• Осколок – это синоним инородного тела.
• Проба Зейделя – это метод определения фильтрации влаги передней камеры глаза с помощью инстилляции красителя в конъюнктивальную полость при диагностике характера ранения глазного яблока.
• Металлоз – это симптомокомплекс, характеризующий изменения в глазу, обусловленные токсическим влиянием находящегося в глазном яблоке металлического инородного тела или продуктов его коррозии.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Осложнения при инородном теле роговицы
    • Отдалённые последствия инородных тел роговицы
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клинические признаки глубокого инородного тела роговицы
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Медико-психологическая реабилитация
  • 4.2. Хирургическая реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • При поверхностном инородном теле роговицы
  • При глубоком инородном теле роговицы
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Памятка для профилактики глазного травматизма
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Основные причины попадания инородного тела (ИТ) в роговицу в мирное время – несчастные случаи (работа по металлу и камню с помощью различных движущихся механизмов без использования индивидуальных средств защиты, бытовые несчастные случаи, аварии на производстве, ДТП, спортивные, детские и т.д.). Если травма получена при взрыве (в горно-рудной промышленности, в боевых условиях), как правило повреждаются оба глаза с внедрением в фиброзную капсулу глаза (роговицу и склеру) множественных частиц камня песка, угля, пороха и др. При таких поражениях часто одновременно имеются ожоги конъюнктивы, роговицы, кожи век и лица, а также явления контузии глаза. Наиболее частой причиной попадания единичных поверхностных инородных тел в роговую оболочку является работа по металлу при помощи циркулярной пилы, угловой шлифовальной машины ("болгарки").

В 40-е годы 20 века на большом материале энуклеированных глаз с наличием ИТ было описано многообразие патогенетических реакций на внедрение ИТ, выраженные в разной форме и с различной силой. В некоторых случаях наблюдается почти ареактивное поведение ткани в ответ на внедрение инородного тела, но такие случаи редки. В основной части случаев патогенез повреждения роговицы при внедрении ИТ складывается из ряда стандартных этапов: альтерации тканей, экссудативной фазы с явлениями отека, демаркирующего нагноения с расплавлением тканей, реже, даже в ранние сроки, имеется картина пролиферативных явлений, сопровождаемая перифокальным отеком и формированием капсулы. Имеются отличия в анатомических изменениях, непосредственно следующих за травмой и заключающихся в альтерации и омертвении тканей, от вторичных воспалительных реакций, выражающихся в различных фазах воспаления и сопровождающихся процессами резорбции и образованием вокруг инородных тел инфильтратом и гнойных очагов и наконец в инкапсуляции инородного тела.

Если инородное тело в течение ближайших часов не удалено из глаза и не назначено лечение, как правило патологический процесс протекает по законам воспаления с развитием фазы экссудации и пролиферации, с развитием кератита, изъязвлением глазной поверхности, прогрессированием воспалительного процесса внутрь глазного яблока вплоть до эндофтальмита при несвоевременном лечении. Возникновение той или иной реакции на инородное тело обусловливается следующими факторами: химической активностью, величиной и формой осколка, общим состоянием организма, местной тканевой реактивностью глаза и др.

Сильную воспалительную реакцию вызывают органические инородные тела, например, частицы дерева, жало пчелы, колосок. При длительном пребывании металлического ИТ развиваются специфические изменения в тканях роговицы по типу металлоза.

Повреждения роговицы по данным, как отечественной, так и зарубежной литературы, встречаются часто и составляют около 10% всех первичных обращений пациентов с травмой глаза. По данным регистра повреждений органа зрения США (USEUR) роговица повреждается более чем в 50% случаев серьёзной травмы глаза. Инородные тела роговицы встречаются как в мирное, так и в военное время. Во время Великой Отечественной войны, по данным Н.А. Вишневского, среди непроникающих ранений глазного яблока, составлявших 17,1% всех поражений глаз, инородные тела роговицы составляли 52,4%. По данным O. Heier в одной из локальных войн на Ближнем востоке 17% травм глаза были вызваны ИТ.

В мирное время при производственной травме частота попадания инородного тела в роговицу больше чем в склеру, тогда как при военной осколочной травме имеется обратная статистика. Так, по данным А.Б. Кацнельсона и С.И. Смелянского частота попадания осколков в роговицу и корнеосклеральную зону при производственной травме составляла соответственно 64,6% и 13%. Согласно данных П.Я. Болгова при осколочных боевых травмах локализация раны в роговице и корнеосклеральной области была в 35,6% и 12% случаев соответственно. Особенностью патологии военного времени является множественность инородных тел и бинокулярность поражения, сочетанность с повреждением других областей тела и комбинированный характер поражения. Такие случаи характеризуются большей тяжестью и худшими функциональными прогнозами.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• T15.0 – инородное тело в роговице
• S05.5 – проникающая рана глазного яблока с инородным телом
• S05.8 – другие травмы глаза и орбиты

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в эпителии или передних слоях стромы роговицы, и глубокими при расположении в более глубоких слоях роговицы. Согласно классификации основоположника военно-полевой офтальмологии Б.Л. Поляка от 1953 г., ранения глаза подразделяются на непрободные и прободные. К непрободным ранениям относятся повреждения, не сопровождающиеся полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза (роговицы и/или склеры). К прободным ранениям относятся повреждения с полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза. Таким образом, большинство встречающихся в клинической практике инородных тел роговицы относится к непрободным роговичным ранениям глаза и лишь небольшой процент глубоких инородных тел роговицы относится к категории прободных, а именно проникающих роговичных ранений глазного яблока. Согласно этой же классификации инородное тело может быть магнитным, немагнитным и с невыясненной магнитностью.

Согласно адаптированной международной классификации механических повреждений глаза в модификации отечественных авторов инородное тело роговицы может быть отнесено к типу B Открытой травмы глаза (ОТГ) опять же при наличии полнослойной раны роговицы и к типу B закрытой травмы глаза (ЗТГ) следует относить все поверхностные инородные тела роговицы и глубокие инородные тела, если полного прободения роговицы не произошло.

В настоящее время в Российской Федерации также применяется классификация травмы органа зрения (включающие и ранения роговицы с ИТ) по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.). Травмы глазного яблока по тяжести подразделяются на лёгкие, средней тяжести, тяжёлые. Понятие тяжести определяет прогноз.