Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Холецистит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 22.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
40 страниц А4
Со всеми Приложениями

Холецистит – воспалительное поражение желчного пузыря (ЖП). Острый холецистит – острое воспаление ЖП, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой её возникновения. Хронический холецистит – хроническое воспаление ЖП.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Консервативное лечение, антибактериальная терапия у пациентов ОХ
  • Хирургическое лечение, послеоперационное лечение
  • Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания к госпитализации в медицинскую организацию
  • Основания выписки пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап диагностики
  • Этап лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б1. Алгоритм диагностики острого акалькулезного холецистита
• Приложение Б2. Алгоритм хирургического лечения при остром акалькулезном холецистите
• Приложение В. Информация для пациента
  • Общая информация
  • Рекомендации послеоперационного периода
  • Диета
  • Физическая активность после операции по поводу холецистита
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Острый акалькулезный (бескаменный) холецистит – термин, применяющийся для обозначения случаев ОХ, когда повреждающую роль играет не наличие желчных камней, а иные факторы. "Нефункционирующий" ЖП – недостаточно определенный термин, который обычно применяют для описания желчного пузыря уменьшенного объёма, со склерозированными стенками и нарушенным опорожнением (по данным методов визуализации). "Отключенный" ЖП – термин, который применяют для описания желчного пузыря увеличенного объема с признаками обструкции в выходном отделе (по данным методов визуализации) или отсутствием заполнения контрастным веществом или радиофармпрепаратом.

Острый акалькулезный (бескаменный) холецистит (ОАХ) развивается при воздействии на стенку ЖП повреждающих факторов, не связанных с наличием желчных камней. В качестве основных причин рассматриваются нарушения микроциркуляции в стенке ЖП; развитию воспаления способствуют резкое угнетение опорожнения ЖП и повышение литогенности желчи. В этих условиях происходит активация местных условно патогенных микроорганизмов либо происходит гематогенное инфицирование. Как правило, острый бескаменный холецистит развивается как осложнение:

• 1) тяжёлого основного заболевания с нарушениями кровообращения и снижением иммунной защиты (шок, сепсис, тяжёлые травмы, ожоги, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, серповидноклеточная анемия, сердечно-сосудистые заболевания, состояние после реконструктивных сосудистых операций и др.),
• 2) состояний, при которых значительно угнетено опорожнение ЖП (введение опиоидов, аналогов соматостатина, электролитные расстройства, продолжительное полное парентеральное питание, автономная нейропатия),
• 3) инфекций и паразитозов с поражением желудочно-кишечного тракта, в особенности, сопровождающихся выраженной дегидратацией: бактериальных (Salmonella, Yersinia, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni, патогенная Escherichia coli), вирусных (острый гепатит A, B), инвазий паразитов (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Fasciola hepatica, Ascaris lumbricoides),
• 4) иммунодефицитных состояний с манифестацией инфекции Cytomegalovirus, Criptosporidium, инвазии Giardia lamblia.

Предрасполагают к заболеванию также структурные изменения желчных путей, препятствующие нормальному оттоку желчи (кисты холедоха, стриктуры, увеличение регионарных лимфоузлов). Острый калькулезный холецистит описан в соответствующих рекомендациях. Хронический холецистит развивается вследствие повторных атак острого воспаления или продолжительного действия повреждающих факторов, приводящих к воспалительным изменениям и атрофии слизистой оболочки, фиброзу стенки ЖП. Патогенез хронического воспаления ЖП недостаточно изучен. В литературе отсутствуют чёткие диагностические критерии этого заболевания. При повторяющихся атаках острого воспаления или в ходе хронического воспаления может формироваться так называемый "нефункционирующий" ЖП – с признаками склероза стенок, уменьшенной полостью, ослабленным контрастированием, пониженной фракцией опорожнения. Большинство (90-95%) случаев хронического воспаления ЖП представлено хроническим калькулезным холециститом.

Хронический акалькулезный (бескаменный) холецистит (ХрХ) – недостаточно чётко очерченное понятие. Такой диагноз подчас ставится на основании наличия неспецифических диспепсических явлений и выявления утолщения стенки ЖП по данным методов визуализации. Однако в действительности во многих случаях клиническая картина может соответствовать критериям функционального расстройства ЖП (синонимы – дискинезия ЖП, акалькулезная холецистопатия) или холестерозу ЖП. Поэтому дифференциальная диагностика имеет большое значение.

На ОАХ приходится 5-10% всех случаев острого холецистита. Средний возраст пациентов примерно на 10 лет выше, чем с острым калькулезным холециститом; отмечается преобладание мужчин. Среди пациентов отделений интенсивной терапии вероятность этого заболевания существенно выше. Оно регистрируется у 0,5-0,9% пациентов после кардиохирургических и сосудистых реконструктивных вмешательств, у 4% пациентов после трансплантации костного мозга. Прогноз во многом зависит от характера основного заболевания. Частота гангренозной формы среди всех случаев ОАХ достигает 31,2%, летальность – 10-50%, частота нарушений мозгового кровообращения – 15,9%, что существенно выше показателей для острого калькулезного холецистита).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K81 – Холецистит, исключен: с холелитиазом (K80.-)
• K81.0 – Острый холецистит: Абсцесс желчного пузыря без камней, Ангиохолецистит без камней, Холецистит: эмфизематозный (острый) без камней, гангренозный без камней, гнойный без камней, эмпиема желчного пузыря без камней, гангрена желчного пузыря без камней
• K81.1 – Хронический холецистит
• K81.8 – Другие формы холецистита
• K81.9 – Холецистит неуточнённый

Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологических изменений ЖП, наличия и распространенности осложнений. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки. При ОАХ симптомы аналогичны проявлениям острого калькулезного холецистита. Однако с учётом того, что он чаще развивается на фоне тяжёлого основного заболевания, могут одновременно выявляться спутанность сознания, существенные изменения гемодинамики; в большей степени характерно развитие динамической кишечной непроходимости. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

При остром акалькулезном холецистите показана госпитализация пациента в хирургический стационар для лечения. При хроническом акалькулезном холецистите лечение может проводиться в амбулаторных условиях.

Основной причиной развития воспаления желчного пузыря (холецистита) служит желчнокаменная болезнь, однако в части случаев оно развивается и в отсутствие камней, и в таких случаях холецистит обозначается как "бескаменный, или акалькулезный". Холецистит может иметь хроническое или острое течение. Причиной хронического бескаменного холецистита могут быть нарушения состава желчи, её нормального оттока из желчного пузыря, отложения липидов в стенке желчного пузыря. Признаками обострения хронического холецистита служит боль в правом подреберье и подложечной области, отдающая в правую лопатку, тошнота. Хронический холецистит может развиваться как следствие неполного разрешения воспаления после перенесённой атаки острого холецистита.

Острый бескаменный холецистит, как правило, развивается на фоне тяжёлых заболеваний, таких как инсульт, травмы и ожоги, операции на сосудах, а также при кишечной инфекции. Это более тяжелое состояние, требующее обязательной госпитализации, консервативного или оперативного лечения. В этом случае воспаление желчного пузыря развивается из-за резкого нарушения кровоснабжения его стенки и снижения сопротивляемости обычным кишечным микроорганизмам; либо патогенные кишечные бактерии (например, возбудители дизентерии или сальмонеллеза) вызывают его инфицирование. Признаками острого холецистита служит нарастающая, мучительная, боль в правом подреберье и подложечной области, отдающая в правую лопатку, на уровне нижних грудных позвонков, в правую половину шеи, повышение температуры; часто наблюдаются тошнота и рвота.

Каждый пациент, у которого выявлен хронический бескаменный холецистит, для профилактики обострения должен придерживаться правил питания с ограничением употребления жирной пищи, избегать больших перерывов в приёме пищи, и должен быть осведомлён об их основных клинических симптомах. Если возникают признаки, позволяющие заподозрить острый холецистит, необходимо вызвать врача. Для подтверждения диагноза острого холецистита, помимо осмотра врача, показано проведение анализов крови (общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический), УЗИ печени, желчного пузыря и протоков. В ряде случаев возникает необходимость в проведении более сложных исследований, таких как магнитно-резонансная томография органов брюшной полости или компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным введением контрастных препаратов, или эндосонография панкреатобилиарной зоны, что позволяет надёжно исключить желчнокаменную болезнь и оценить распространённость воспалительного процесса.

В случае подтверждения необходимо оставаться под наблюдением врача-хирурга в стационаре хирургического профиля. В острую фазу процесса (первые 1-2 дня) рекомендуется придерживаться строгой щадящей диеты. Для лечения острого холецистита применяют антибактериальные препараты системного действия. При отсутствии улучшения необходимо оперативное лечение (как правило, удаление желчного пузыря). Хронический холецистит в большинстве случаев развивается при образовании желчных камней в желчном пузыре (в рамках желчнокаменной болезни). Основные симптомы – тянущая, ноющая боли в правом подреберье (не интенсивные приступы), наклонность к тошноте после приема жирной пищи, часто этому сопутствует и вздутие живота. Как правило, диагноз устанавливают, опираясь на наличие характерных симптомов и данные ультразвукового исследования (некоторое утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря, умеренная болезненность в точке желчного пузыря). Лечение, в основном, подразумевает соблюдение щадящей диеты и приём спазмолитиков.

После операции в течение 1-2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями.

После операции по поводу холецистита еда в домашних условиях должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание прописываются пациенту впервые 2-3 месяца после операции. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам: дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды; пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой; полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета; исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжёлых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, не рекомендуется употребление алкогольных и газированных напитков.

В первые две недели из рациона исключаются: копчёные, солёные, жирные, жареные и острые блюда; колбасы; специи, майонез, кетчуп; хлебобулочные изделия; алкоголь (вплоть до полного восстановления).

Пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Поскольку физическая активность в послеоперационный период существенно минимизируется, легко набрать лишний вес, что крайне нежелательно. Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Мясо и рыба впервые недели после операции употребляться не должны, однако допустимы бульоны и перетёртые мясные/рыбные фарши пюре. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В то же время для иммунизации организму необходим витамин C, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы. Окончание диеты не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион. Ни в коем случае не стоит резко срываться на ранее исключённые из рациона продукты. В целом послеоперационная диета не строга, а потому полезно будет следовать уже привычным за несколько месяцев правилами в последующем. Это пойдёт лишь на пользу организму.