Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хроническая обструктивная болезнь лёгких" (ХОБЛ)
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2018
Год окончания действия: 2021
Профессиональные ассоциации: Российское респираторное общество
Кем утверждены: Минздравом РФ
55 страниц А4
Со всеми Приложениями
Клинические рекомендации, утверждённые до 01.01.2019, применяются до их пересмотра в соответствии с Федеральным законом от 25.12.2018 N 489-ФЗ не позднее 31.12.2021

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и лёгочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз.

В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах – 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений.

Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространённостью ХОБЛ.

Содержание (оглавление) документа:

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение
  • 1.2. Этиология и патогенез
    • Факторы риска
    • Патогенез: воспаление дыхательных путей, ограничение воздушного потока и лёгочная гиперинфляция, нарушения газообмена, лёгочная гипертензия, системные эффекты
  • 1.3. Эпидемиология
  • 1.4. Кодирование по МКБ-10
  • 1.5. Классификация
    • Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ
    • Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011)
  • 1.6. Обострения ХОБЛ
    • Классификация тяжести обострений ХОБЛ
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Инструментальная диагностика: функциональная, рентгенологические методы
  • 2.4. Другие методы диагностики
  • 2.5. Дифференциальная диагностика: признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Отказ от курения
    • Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ
    • Бронходилататоры
    • Бета2-агонисты
    • Антихолинергические препараты
    • Комбинации бронходилататоров
    • Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с бета2-андреномиметиками
    • Рофлумиласт
    • Пероральные глюкокортикостероиды
    • Теофиллин
    • Антибактериальные препараты
    • Мукоактивные препараты
    • Выбор ингалятора
    • Тактика лечения стабильной ХОБЛ
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Другие методы лечения
    • Длительная кислородотерапия
    • Длительная домашняя вентиляция лёгких
  • 3.4. Лечение обострений ХОБЛ
    • Ингаляционные бронходилататоры
    • Глюкокортикостероиды
    • Антибактериальная терапия
    • Кислородотерапия
    • Неинвазивная вентиляция лёгких
    • Инвазивная респираторная поддержка
    • Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета
• 4. Реабилитация
  • Физические тренировки
  • Обучение пациентов
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Лечение стабильной ХОБЛ
  • Лечение обострения ХОБЛ
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента
• Приложение Б2. Алгоритм длительной кислородотерапии
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложения Г1-Г3. Шкалы оценки и опросники, приведённые в тексте клинических рекомендаций
• Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ - CAT (COPD Assessment Test)
• Приложение Г3. Вопросник для диагностики ХОБЛ
• Приложение Г4. Методология проведения спирометрии
• Приложение Г5. Использование различных фармакологических препаратов для достижения целей терапии ХОБЛ
• Приложение Г6. Фармакокинетические характеристики бронходилататоров
• Приложение Г7. Основные принципы выбора ингаляционного устройства
• Приложение Г8. Показания к длительной кислородотерапии

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе, а также перенесённые тяжёлые респираторные инфекции в детском возрасте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ.

Врождённый дефицит альфа 1-антитрипсина – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространённость ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей и их контакте с разнообразными повреждающими агентами. Распространённость ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%; в том числе для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5%. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведённом в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а в общей популяции – 15.3%.

По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 гг. глобальная летальность от ХОБЛ практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек.

Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от распираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей лёгких (от 0,5 до 27%), либо от других распираторных проблем.

Кодирование по МКБ-10 хронической обструктивной болезни лёгких (J44):

• J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь лёгких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
• J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь лёгких с обострением неуточнённая
• J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь лёгких
• J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь лёгких неуточнённая

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

• Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
• Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
• Замедление прогрессирования заболевания;
• Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода и лёгкого в кровь. Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. Разная тяжесть заболевания приводит к различной интенсивности одышки. Как правило, она начинает беспокоить при подъёме по лестнице или при ходьбе в гору, затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и останавливаться. При очень тяжёлой форме одышке беспокоит в покое.

Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани лёгких и бронхов. Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка – основной симптом болезни – становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет.

ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь, одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции легких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам), а также некоторых других исследований. Например, компьютерная томография лёгких может выявлять эмфизему лёгких – одно из проявлений ХОБЛ, а исследование газообмена помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности.

Кроме того, исследование сердца может выявить осложнения со стороны этого органа. Данные обследование помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение.

Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в лёгкие). Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь. Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, возможно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с никотиновой зависимостью. Основой такой поддержки является никотизамещающая терапия, когда с помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма. В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения. Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист.

Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты. Обычно пациенту рекомендуют ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи. Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия). Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных. Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни.