Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Кистозный фиброз (муковисцидоз)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 24.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Российское респираторное общество, Российское трансплантологическое общество, Ассоциация детских врачей Московской области
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
182 страницы А4
Со всеми Приложениями

Кистозный фиброз (муковисцидоз, МВ) – аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желез, а также жизненно важных органов и систем.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Методы визуализации лёгких
    • Методы визуализации околоносовых пазух
    • Абдоминальная рентгенография
    • Методы диагностики остеопороза
    • Определение функции внешнего дыхания
    • Ультразвуковые методы исследования
    • Электрокардиография
    • Эндоскопические методы исследования
    • Инструментальная диагностика мекониевого илеуса
    • Инструментальная диагностика синдрома дистальной интестинальной обструкции
    • Исследование слуха
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Дифференциальный диагноз
    • Консультации специалистов
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Муколитическая терапия
    • 3.1.2. Бронхолитическая терапия
    • 3.1.3. Антибактериальная терапия (АБТ)
    • 3.1.4. Терапия поражений лёгких, вызванных грибами рода Aspergillus
    • 3.1.5. Терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
    • 3.1.6. Терапия эндокринной недостаточности поджелудочной железы (МЗСД)
    • 3.1.7. Терапия поражения печени
    • 3.1.8. Терапия остеопороза у пациентов с МВ
    • 3.1.9. Терапия хронического риносинусита и назального полипоза
    • 3.1.10. Консервативная терапия лёгочного кровотечения и кровохарканья
    • 3.1.11. Терапия дыхательной недостаточности
    • 3.1.12. Консервативная терапия мекониевого илеуса
    • 3.1.13. Консервативная терапия синдрома дистальной интестинальной обструкции
    • 3.1.14. Терапия псевдо-Барттер синдрома
    • 3.1.15. Патогенетическая терапия (ивакафтор+лумакафтор)
    • 3.1.16. Терапия препаратами других групп и/или по особым показаниям
  • 3.2. Кинезитерапия
  • 3.3. Диетотерапия и витаминотерапия
    • 3.3.1. Общие принципы диетотерапии у пациентов с МВ: белки, жиры, углеводы
    • 3.3.2. Дети первого года жизни: грудное вскармливание, смешанное/искусственное вскармливание
    • 3.3.3. Питание дошкольников и школьников и взрослых
    • 3.3.4. Микронутриенты и витамины
    • 3.3.5. Агрессивные методы нутритивной поддержки у пациентов с МВ
    • 3.3.6. Программы ЭВМ для подбора диеты и ферментной терапии для врачей и пациентов
  • 3.4. Хирургическое лечение
    • Хирургическое лечение мекониевого илеуса
    • Трансплантация лёгких
  • 3.5. Репродуктивное здоровье мужчин с муковисцидозом
  • 3.6. Беременность при муковисцидозе
    • Факторы риска жизнеугрожающих осложнений
    • Лечение муковисцидоза во время беременности
    • Роды
    • Послеродовый период
  • 3.7. Паллиативная помощь
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Профилактика Псевдо-Барттер синдрома
  • Вакцинация
  • Профилактика аспергиллеза
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Правила профилактики перекрестной инфекции при муковисцидозе
  • Организация оказания помощи пациентам, профилактика инфекции
    • Общие меры профилактики
    • Дезинфекция в амбулаторных условиях
    • Выявление источника, путей и факторов передачи
    • Мониторинг антибиотикочувствительности
    • Организация амбулаторной и стационарной помощи
    • Правила ожидания приёма врача в поликлинике
    • Правила нахождения пациентов с МВ в стационаре
    • Инженерный путь решения инфекционного контроля при планировке отделения, вентиляции
    • Правила и методы обработки и смены ингаляторов, небулайзеров и дыхательных тренажёров (при индивидуальном использовании и в стационаре)
  • Организация обучения и досуга пациентов с муковисцидозом
    • ДДУ, школы, и другие образовательные учреждения
    • Школы для родителей и другие мероприятия, посвящённые МВ
    • Строительство, ремонт, садоводческие работы
    • Организация санаторно-курортного лечения
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества медико-санитарной помощи взрослым и детям при кистозном фиброзе (муковисцидозе) (коды по МКБ-10: E84)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кистозном фиброзе (муковисцидоз) (коды по МКБ-10: E84)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Порядки оказания медицинской помощи
  • Стандарты оказания медицинской помощи
  • Информация о лекарственных средствах
  • Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи
  • Прочие нормативно-правовые документы, с учётом которых разработаны клинические рекомендации
  • Примеры диагнозов
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Общественные места
  • Пациенты МВ в одной семье
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR (Meta-analysis of hisological data IN viral hepatitis) – мета-анализ гистологических данных при вирусных гепатитах
  • Приложение Г2. Классификация аспергиллеза
  • Приложение Г3. Шкала оценки тяжести и степени компенсации цирроза Чайлд-Пью (the Child-Pugh score)
  • Приложение Г4. Рентгеноденситометрия у пациентов с МВ
  • Приложение Г5. Алгоритм обследования и тактика решения вопроса репродукции у мужчин с МВ
  • Приложение Г6. Данные о природной резистентности ведущих микроорганизмов при МВ
  • Приложение Г7. Перечень лабораторных и инструментальных исследований и консультаций специалистов, осуществляемых в среднем при динамическом наблюдении пациентов с муковисцидозом
  • Приложение Г8. Расшифровка примечаний
  • Приложение Г9. Смеси для лечебного и дополнительного питания для пациентов с муковисцидозом
  • Приложение Г10. Показания к госпитализации (стационарному лечению) детей и взрослых с муковисцидозом

Хроническая панкреатическая недостаточность у пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью панкреатической эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности. Стадии цирроза у пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) устанавливаются по шкале METAVIR (Приложение Г1): F1 – фиброз только портальных трактов; F2 – портальный фиброз с одиночными септами; F3 – фиброз портальных трактов с множественными септами без цирроза; F4 – цирроз.

Жизненными показаниями при муковисцидозе являются жизнеугрожающие состояния (мекониевый илеус, синдром потери соли, легочное кровотечение, пневмоторакс, белково-энергетическая недостаточность 3 ст, ДН (дыхательная недостаточность) и ЛСН (легочно-сердечная недостаточность) любой степени, а также состояния, отсутствие адекватной терапии которых влечет за собой уменьшение продолжительности жизни пациентов, а именно, внешнесекреторная панкреатическая недостаточность, первичный высев (выявление), интермиттирующая и хроническая инфекция легких, билиарный цирроз печени, муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет (инсулинозависимый). При наличии выше указанных "жизненных показаний" по решению врачебной комиссии могут быть назначены препараты по торговому наименованию.

E84.0 – Кистозный фиброз с лёгочными проявлениями (МКБ 10 – E84.0) или классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (PS) – случаи с нормальной экзокринной функцией поджелудочной железы, подтверждённой результатами лабораторного исследования (отсутствие нейтрального жира в копрограмме, уровень панкреатической эластазы-1 в стуле не ниже 200 мкг/г кала). При генетическом исследовании выявляются мутации, при которых функция поджелудочной железы остаётся относительно сохранной.

E84.8 – Кистозный фиброз с другими проявлениями (МКБ 10 – E84.8) или классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (PI) соответствует классическому муковисцидозу с абсолютной панкреатической недостаточностью без и с осложнениями.

Ген CFTR (МВТР – трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза) был идентифицирован в 1989 г. Ген расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию одноименного белка. Последние исследования показали, что МВТР является собственно хлоридным каналом.

Белок МВТР локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки желез внешней секреции (потовых, слюнных, желез в бронхах, поджелудочной железе, кишечнике, урогенитальном тракте), он регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) между этими клетками и межклеточной жидкостью.

Известно, что один и тот же вариант может вызвать несколько видов нарушения структуры или функции белка, и не для всех вариантов нуклеотидной последовательности гена CFTR определён класс. Мутации гена CFTR нарушают не только транспорт, но и секрецию ионов хлора. При затруднении их прохождения через клеточную мембрану увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками, нарушается электрический потенциал просвета, что вызывает изменение электролитного состава и дегидратацию секрета желез внешней секреции. В результате выделяемый секрет становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система (табл. 1).

Прогрессирование лёгочной и сердечной недостаточности является наиболее частой причиной смерти пациентов (95%). Спектр микроорганизмов, связанных с инфекциями дыхательных путей у пациентов с МВ продолжает расширяться и исследования микробиома легких у данной категории пациентов демонстрируют сложный синергизм между культивируемыми и некультивируемыми микроорганизмами. Микробиологическая диагностика у пациентов МВ имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при организации работы с данной категорией пациентов.

Частота МВ колеблется среди представителей европеоидов от 1:600 до 1:17000 новорожденных. В РФ частота муковисцидоза составляет по данным ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова" 1:9000 новорожденных.

Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами нарушения функции МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез пациента. Для решения проблем диагностики МВ были разработаны критерии, согласно которым обязательным для МВ является наличие характерного клинического синдрома плюс доказательство какого-либо нарушения функции хлорного канала одним из методов.

Муковисцидоз – генетическое заболевание, которое обусловлено мутациями в гене муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. В результате генетического дефекта секрет большинства желез внешней секреции сгущается, затрудняется его эвакуация. При муковисцидозе нарушен нормальный отток слизи из дыхательных путей, что приводит к застою мокроты и воспалению, поэтому у пациентов часто отмечается кашель с выделением мокроты, нередко у такого ребенка доктора выслушивают влажные и/или сухие локальные или распространенные хрипы в лёгких. Заболевание муковисцидоз (кистозный фиброз) характеризуется тем, что в той или иной степени в патологический процесс вовлекается весь организм, но в большей степени – органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчные пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы. Благодаря ранней диагностике и новейшим терапевтическим режимам, муковисцидоз (кистозный фиброз) давно перестал быть только педиатрической проблемой.

Адекватное своевременное и регулярное лечение, а также реабилитация способствуют улучшению прогноза и качества жизни у большинства пациентов. Диагностика и лечение пациентов с муковисцидозом проводится мультидисциплинарной командой, включающей врача-пульмонолога (педиатра), врача-диетолога, врача по лечебной физкультуре (или врача по медицинской реабилитации, или врача-физиотерапевта, или специалиста с высшим (немедицинским) образованием (инструктора-методиста по лечебной физкультуре, врача по лечебной физкультуре) или специалиста со средним профессиональным (медицинским) образованием (инструктора по лечебной физкультуре, медицинскую сестру по массажу, медицинскую сестру по физиотерапии), врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, психолога. Исключительно важным является ежедневное проведение мероприятий, способствующих очистке дыхательных путей. Этим техникам и методикам обучает врач-физиотерапевт в специализированном центре муковисцидоза.