Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Кисты челюстно-лицевой области и шеи"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 22.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
34 страницы А4
Со всеми Приложениями

Киста – это опухолевидное образование, которое представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидким или полужидким содержимым (серозная жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки – коллоиды и кристаллоиды (кристаллы холестерина)).

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки, воспалительные процессы приводят к увеличению гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость. Увеличение давления приводит к частичной деформации костных трабекул, а возникшая вследствие гипоксии от давления кислая среда активизирует работу остеокластов. Активность остеобластов снижается. Преимущество лизиса костной ткани над ее образованием приводит к увеличению объёма костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Околокорневые (радикулярные) кисты
    • Околокоронковые (фолликулярные) кисты
    • Ретромолярные кисты, кисты прорезывания, дёсневые кисты
    • Первичная киста (кератокиста)
    • Киста носонёбного канала (резцового отверстия)
    • Холестеотома
    • Травматическая киста
    • Аневризмальная костная киста
    • Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты
    • Дермоидная киста полости рта
    • Эпидермоидная киста полости рта
    • Лимфоэпителиальная киста полости рта
    • Ретенционная киста малой слюнной железы
    • Киста больших слюнных желез (околоушной слюнной железы поднижнечелюстной слюнной железы)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация кист челюстей
      • I. Эпителиальные: одонтогенные кисты, недонтогенные кисты
      • II. Неэпителиальные
    • Классификация доброкачественных кистозных образований мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Дифференциальная диагностика дермоидных и эпидермоидных кист проводится
    • Дифференциальная диагностика боковых и срединных кист проводится
    • Дифференциальная диагностика атером
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Консервативное лечение. Терапевтическая подготовка к хирургическому лечению
    • Значение показателей электроодонтометрии при различных патологиях зуба
    • Методы хирургического лечения кист челюстей: остиоиндуктивные имплантаты, направленная тканевая регенерация, остеокондуктивные имплантаты, остеонейтральные имплататы
    • Методы хирургического лечения кист мягких тканей Общепринятые хирургические методы: общепринятые хирургические методы, малоинвазивные хирургические методы
  • Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
    • Антибиотикопрофилактика
    • Факторы высокого риска послеоперационной инфекции
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм лечения пациента с кистами челюстей
  • Алгоритм лечения пациента с кистами мягких тканей головы и шеи
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN

Термины и определения:

• Цистотомия – рассечение стенки кисты с целью эвакуации ее содержимого. Эту операцию производят по экстренным показаниям при остром гнойно-воспалительном процессе. После стихания острых воспалительных явлений края раны сближаются (срастаются), отток содержимого кисты прекращается, то есть вновь включаются механизмы роста кисты или образуется свищевой ход.
• Цистэктомия – удаление всей эпителиально-соединительнотканной выстилки (оболочки кисты) костной полости. Операцию завершают сближением краев раны слизистой оболочки альвеолярного отростка (закрытый способ ведения костной раны) либо костную полость заполняют тампоном (открытый способ).
• Цистостомия – удаление (иссечение) части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения (с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты – повышение гидростатического давления.
• Цисториносинусостомия – полное удалении оболочки кисты и соединении верхнечелюстной пазухи с оставшейся костной полостью, далее создают сообщение образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Если операция проводится с использованием эндоскопа, то дополнительное соустье не накладывают, расширяют естественное.
• Марсупиализация – двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. На I этапе производят декомпрессионную операцию – создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока содержимого из кистозной полости на продолжительный период. При значительном объеме кисты, ее нагноении или интимной близости с важными анатомическими образованиями, или корнями интактных зубов на первом этапе проводят цистотомию. На II этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 0,5-1,5 года), которую при необходимости можно дополнить костной пластикой.
• Цистосиалоаденэктомия – это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты и слюнной железы.
• Эндоскопически-ассистированное/робот-ассистированное оперативное вмешательство – это операция, при которой производится удаление оболочки кисты с применением эндоскопической визуализации, либо с применением роботической техники.

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удалённого зуба. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

Кистообразные образования, включая опухоли и опухолеподобные образования челюстей, занимают значительное место в практике врачей хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Одонтогенные кисты челюстей составляют 8-10% от всех заболеваний челюстно-лицевой области (Бакиев, 1986; Мирсаева, 1999). По мнению ряда ученых (J. Klammt, Г.А. Васильева, F.E. Hopper, V. Fassaner, B. Hoffineister, H.G. Rudelt, В.А. Паникаровский, А.М. Солнцев), среди опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей одонтогенные кисты составляют 80-85%, а среди одонтогенных кист примерно 95% приходится на долю околокорневых (воспалительных). Кератокисты челюстей составляют от 5,4 до 17,4% из всех одонтогенных кист.

У детей аномалии развития жаберного аппарата составляют от 17 до 20% всей патологии шеи. Наиболее часто встречаются (90-95%) аномалии развития второй жаберной щели. 75% всех аномалий второй жаберной щели являются кистами. Согласно классификации Г.В. Фалилеева (1978) и последним классификациям опухолей мягких тканей человека, опухоли дизэмбрионального генеза, в частности кисты, составляют 34,9%. По данным Краснова В.Г. (1991); Литвинова Л.Я. (1994), опухоли дизэмбрионального генеза встречаются значительно реже, составляя 7%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K04.8 Корневая киста
• K09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
• K09.0 Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов
• K09.2 Другие кисты челюстей
• K09.8 Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
• K11.6 Мукоцеле слюнной железы
• Q18.0 Пазуха, фистула и киста жаберной шели
• Q18.1 Преаурикулярная пазуха и киста
• Q18.2 Другие пороки развития жаберной щели
• Q18.8 Другие уточненные пороки развития лица и шеи
• D21.0 Доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи
• L72.0 Эпидермальная киста

При обследовании больных с нагноившейся кистой может выявляться асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может сохраняться в полном объёме, однако при нагноении фолликулярной кисты в области ретенированного восьмого зуба на нижней челюсти может быть затруднённое открывание рта. Перкуссия "причинного" зуба, как правило, болезненна, причинный зуб под пломбой, коронкой или может быть разрушен. Сравнительная перкуссия соседних зубов безболезненная.

В стадии ремиссии воспалительных явлений клинических проявлений может не быть, иногда на кожных покровах лица и шеи или слизистой полости рта можно обнаружить свищевой ход. При достижении кисты значительных размеров возможна деформация челюсти, что визуально проявляется в виде асимметрии лица или выбухания в полости рта. При пальпации слизистой оболочки полости рта в области локализации кисты может наблюдаться симптом "пергаментного хруста" или флюктуации. Киста больших размеров может обусловливать смещение прорезывающихся зубов, перелом нижней челюсти.

Срединная киста располагается по средней линии шеи между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы. Характерен медленный рост, имеет вид безболезненного округлого выпячивания, смещается при глотании только вверх, вслед за подъязычной костью, имеет гладкую поверхность, упругоэластическую консистенцию. Подвижность ее ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Кожа над ней не изменена, подвижна.

Боковая киста шеи располагается впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти. Проявляется чаще всего в юношеском возрасте. Имеет форму округлого образования, эластическую консистенцию, смещаемое.

Дермоидная киста может возникать под языком и в самом языке, под мышцами дна полости рта, в области корня носа, наружного и внутреннего углов орбиты и надбровной области. Они определяются по ограниченному выбуханию. Консистенция их мягкая, форма округлая или продолговатая. С кожей кисты не спаяны, подвижны; оболочка кисты может быть соединена с надкостницей.

Киста больших слюнных желез представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушно-жевательной или поднижнечелсютной областях мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) растёт медленно, не причиняя пациенту беспокойств. Иногда киста самостоятельно опорожняется в полость рта и затем медленно заполняется содержимым вновь. Ранулы могут локализоваться в средних и задних отделах подъязычной области. Представляет собой округлое образование, синюшно-прозрачного цвета, эластичное, безболезненное при пальпации.

Ретенционная киста малой слюнной железы при осмотре обнаруживается округлое, полупрозрачное, иногда с голубоватым оттенком, образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки. Оно имеет эластическую консистенцию хорошо отграничено от окружающих тканей, подвижно, безболезненно.

При нагноении кист мягких тканей челюстно-лицевой области могут быть затруднены глотание, дыхание, движение языка, боли при повороте головы и пальпации образования. В результате разрушения стенки кисты гнойно-воспалительным процессом возможно образование свищевого хода с отделяемым.

Критериями установки диагноза – киста – является выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, кистозной полости в кости или мягких тканях и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.