Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Менингококковая инфекция у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 03.03.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням", Межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
52 страницы А4
Со всеми Приложениями

Менингококковая инфекция – антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже – с поражением других органов и систем. Возбудители менингококковой инфекции (МИ) – менингококки (Neisseria meningitidis), грамотрицательные бактерии, относятся к диплококкам, принадлежат семейству Neisseriaceae, роду Neisseria и являются строгими аэробами.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Источник заболевания
    • Пути передачи
    • Структура заболеваемости
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая классификация менингококковой инфекции
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Общие подходы к диагностике
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Дифференциальная диагностика
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Средства этиотропной терапии при лечении локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)
    • Этиотропная терапия при лечении генерализованных форм МИ
    • Средства патогенетической терапии
    • Средства симптоматической терапии
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Неспецифическая профилактика
  • 5.2. Специфическая профилактика менингококковой инфекции
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию при МИ являются
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
  • Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методология
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Нормативные документы
  • Приложение А3.2. Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции
  • Приложение А3.3. Осложнения менингококковой инфекции
  • Приложение А3.4. Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) ACCP/SCCM (1992), IPSSC, 2005 г.
  • Приложение А3.5. Возраст-специфические пороговые диагностические значения ССВР
  • Приложение А3.6. Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока
  • Приложение А3.7. Клинические признаки "холодного" и "тёплого" шоков
  • Приложение А3.8. Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике отёка головного мозга
  • Приложение А3.9. Стадии развития эпилептического статуса
  • Приложение А3.10. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции
  • Приложение А3.11. Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями
  • Приложение А3.12. Средства специфической профилактики менингококковой инфекции. Вакцины для профилактики менингококковой инфекции, зарегистрированные в Российской Федерации
  • Приложение А3.13. Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом
  • Приложение Г2. Формализованная оценочная система органной дисфункции в педиатрии
  • Приложение Г3. Клиническая шкала оценки уровня сознания у больных старше 4-х лет
  • Приложение Г4. Модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей

Входные ворота для менингококка – слизистые оболочки носо- и ротоглотки. Менингококк попадает на слизистую носоглотки капельным путём (назофарингеальная стадия), где происходит его размножение. Благодаря наличию местного гуморального иммунитета происходит быстрая гибель возбудителя без развития каких-либо клинических проявлений; в ряде случаев менингококк может вегетировать, не причиняя вреда хозяину, формируя менингококконосительство.

В 10-15% случаев при снижении резистентности организма, дефиците секреторного IgA внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки, вызывая развитие менингококкового назофарингита. Группы риска по развитию генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ) составляют дети раннего возраста, подростки, призывники, лица проживающие в условиях скученности (общежития, кампусы и т.п.), имеющие иммунодефицитные состояния (первичные и вторичные), лица, перенесшие кохлеарную имплантацию, открытую черепно-мозговую травму, имеющие ликворею. Менингококк может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефалита. Не исключается возможность проникновения возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально, однако это происходит в случае дефекта костей черепа или при черепно-мозговой травме.

Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Ведущую роль в патогенезе тяжелых форм менингококковой инфекции играет системная воспалительная реакция (ССВР) организма, развивающаяся в ответ на бактериемию и токсинемию. В результате возникают гемодинамические нарушения, вплоть до развития септического шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и глубоких метаболических расстройств, приводящих к тяжёлому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. Воспаление в мозговых оболочках, при преодолении менингококком гематоэнцефалического барьера, эндотоксенемия, гемодинамические и метаболические нарушения приводят к росту внутричерепного давления, возникновению отёка головного мозга, при нарастании которого, возможно развитие дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров.

Заболеваемость МИ в Российской Федерации имеет многолетнюю тенденцию к снижению, однако с 2016 отмечался подъем как общей заболеваемости (0,75 на 100 тыс. населения), так и ГМИ (1,81 на 100 тысяч детей до 14 лет) к концу 2019 года. Резкое снижение заболеваемости отмечалось в 2020-2021 г (0,22 на 100 тыс. населения), что было связано с противоэпидемическими мероприятиями, направленными на борьбу с новой коронавирусной инфекцией. При рекордно низких показателях в 2021 году, в отдельных регионах уровни заболеваемости МИ превышают среднероссийский в 2-9 раз (г. Москва (1,14 на 100 тыс. населения), Чукотский АО (2,0), Брянская (0,84), Астраханская (0,7), Пензенская (0,62), Новгородская области (0,5)).

Доминирование той или иной серогруппы N. meningitidis разнится в различных регионах Российской Федерации. Согласно данным, представленным в Государственном докладе "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году" серогрупповая характеристика инвазивных штаммов представлена в 27% Neisseria meningitidis серогруппы A, в 19% штаммами – C, в 13% – B (13%), в 7% – W, в единичных случаях – Y. У детей до 5 лет чаще выделяли серогруппу C, у лиц 20-24 лет – серогруппу A. В 33% этиологически подтвержденных случаев ГМИ серогрупповую характеристику определить не удалось.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: по МКБ-10 МИ входит в рубрику "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни", класс A; носительство менингококка – в рубрику "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения", класс Z:

• A39.0 – Менингококковый менингит (G01);
• A39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);
• A39.2 – Острая менингококкемия;
• A39.3 – Хроническая менингококкемия;
• A39.4 – Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия);
• A39.5 – Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);
• A39.8 – Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (M01.0), конъюнктивит (H13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (H48.1), постменингококковый артрит (M03.0);
• A39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь);
• Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

Менингококковая инфекция представлена разнообразными клиническими формами – от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, при молниеносном течении которых летальный исход может наступить через несколько часов от появления первых симптомов.

Клиническая картина назофарингита не специфична, точный диагноз устанавливается только при наличии бактериологического подтверждения. Клиническая картина ГМИ определяется ведущим патологическим синдромом; в "классическом" варианте" характерно острейшее начало с внезапно возникающей вялости на фоне подъема температуры тела до фебрильных цифр. До появления характерной для ГМИ (менингококкемия, смешанные формы) геморрагической звездчатой сыпи заподозрить менингококковую природу заболевания (вне очага МИ) практически невозможно.

Диагностика МИ производится путём сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения.