Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Миопия"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 16.02.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
49 страниц А4
Со всеми Приложениями

Миопия (миопия, от греческого myo – щурю и ops – глаз) или близорукость – это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия – наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведёт к инвалидности в трудоспособном возрасте.

Близорукость, приобретённая в школьном возрасте, встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии "школьной" миопии придаётся зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аппарата аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения передне-задней оси глаза (ПЗО).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), факторы риска возникновения и прогрессирования близорукости
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), классификация осложненной миопии
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Минимальные возрастные значения показателей аккомодации в норме
    • Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Оптическая коррекция
  • 3.2. Функциональное лечение
  • 3.3. Медикаментозное лечение: медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей и осложнённой близорукости, трофическая терапия при осложнённой миопии
  • 3.4. Хирургическое лечение: поэтапная схема склероукрепляющего лечения
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания, критерии оценки качества медицинской помощи детям с миопией
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Препараты используемые для диагностики миопии (циклоплегические средства)
  • Препараты используемые в комплексном лечении прогрессирующей и осложнённой близорукости
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
  • Показатели индекса Кердо, отражающие состояние вегетативного баланса

Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова (1999). Им разработана модель рефрактогенеза, свойственного близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление опорных свойств склеры. Общие заболевания организма, нарушение обмена в системе соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие – миопическую рефракцию.

Развитие миопии, как правило, совпадает с периодом школьного обучения, что обеспечивает ее высокую распространённость как среди детского, так и среди взрослого населения. Предполагается, что к 2050 году число близоруких в мире составит 5 млрд. человек, и около половины жителей Земли станут близорукими, а в Европе этот показатель достигнет 56,2%, что повлечёт за собой значительные клинические и экономические последствия. По итогам всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за период 1990-2000 годы увеличилась в 1,5 раза. К 2000 году среди выпускников школ частота миопии достигла 25-30%, среди выпускников гимназий и лицеев – 50%, при этом на долю миопии высокой степени приходилось 10-12%. К 2017-2018 гг. среди учеников 1 классов распространённость миопии составила 2,4%, среди учеников 5 классов – 19,7%, среди выпускников школ – 38,6%, при этом у выпускников гимназий этот показатель достиг 50,7%.

Самые высокие показатели распространённости миопии зарегистрированы у населения в странах Восточной и Юго-Восточной Азии – до 96%. Существуют доказательства повышения частоты ее распространения в странах Европы и США . Предполагается, что увеличение распространенности миопии связано с повышением уровня образования. Среди взрослых, родившихся в течение первых трех десятилетий XX века, распространённость близорукости была менее 10%, у родившихся во второй половине XX века распространённость миопии выросла до 21-30%. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, оно нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте.

Условия для возникновения осложнённой близорукости закладываются в период активного прогрессирования близорукости, совпадающий с обучением в школе. Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и её осложнений должна проводиться именно в этот период.

Термины и определения:

• Врождённая миопия – это особая форма миопии, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врождённой миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет.
• Индекс Кердо – это интегральный показатель вегетативного баланса, позволяющий оценить общее состояния здоровья ребёнка с миопией, а в комплексе с другими системными показателями – опорную функцию склеры, динамику миопического процесса и прогноз ее осложненного течения.
• Корнеальный гистерезис – это показатель, характеризующий вязко-эластические свойства фиброзной оболочки глаза.
• Ортокератологические линзы (ОКЛ) – это жесткие газопроницаемые контактные линзы обратной геометрии, уменьшающие или устраняющие аномалии рефракции – миопию и астигматизм, путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы. Используются в режиме ночного ношения.
• Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) – это длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения.
• Псевдомиопия – это состояние, при котором манифестная рефракция миопическая, а циклоплегическая – эмметропическая или гиперметропическая.
• Раноприобретенная миопия – это форма миопии, которая возникает в дошкольный период и часто имеет склонность к быстрому прогрессированию.

Особенности кодирования заболевания или состояния группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• H52.1 – Миопия.

Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль. Ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникает в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о раноприобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся гаджетами. Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниям, у них выявляются хронические заболевания.

При объективном измерении рефракции выявляется миопическая рефракция в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии некорригированная острота зрения вдаль снижена. При приставлении к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию, острота зрения повышается до 1,0 и выше. Запасы относительной аккомодации (ЗОА) оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции в большинстве случаев выявляется миопия большей степени – заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14-16 лет.

У большинства детей с миопией бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды прозрачны. На глазном дне обнаруживается миопический конус, изменений центральной зоны сетчатки не наблюдается. На периферии сетчатки могут обнаруживаться характерные дистрофические изменения.

Особое значение имеет профилактика развития миопии, в особенности в дошкольном и раннем школьном возрасте. Своевременное выявление предикторов миопии и активная профилактика её раннего развития позволяет сократить число случаев миопии высокой степени и её осложнённых форм. Наиболее надёжными предикторами миопии служат: циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции сильнее гиперметропии в 0,75 дптр у детей до 6 лет, осевая длина более 23,5 мм при гиперметропии <= +1,0 дптр, близорукость у родителей, псевдомиопия, сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20-30° выше височной на обоих глазах более, чем на 0,5 дптр, гиподинамия при высокой зрительной нагрузке [5, 19, 20, 22, 25, 26, 160].

Меры профилактики раннего развития миопии: соблюдение режима зрительной нагрузки – эргономичных стереотипов выполнения зрительной работы вблизи; создание бинокулярного центрального и периферического миопического дефокуса – назначение плюсовых очков, индуцирующих миопию в 0,75-1,0 дптр или очков корригирующих индивидуальных с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии с центральной рефракцией +0,25 дптр для постоянного ношения; домашние упражнения для тренировки аккомодации в том числе использование очков-тренажеров, занятия физкультурой и спортом, пребывание на открытом воздухе не менее 90 минут в день в светлое время суток.