Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 24.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии", Всероссийское Общество по детской нейрохирургии
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
44 страницы А4
Со всеми Приложениями

Множественная травма – травма, в результате которой возникло два и более повреждений мягких тканей и/или костей в пределах одной анатомической области. Черепно-лицевая (краниофациальная) травма – это повреждения мозгового отдела черепа и/или головного мозга в сочетании с травмой лицевого отдела черепа. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие чёткого травматического анамнеза.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния
    • I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица
    • II. По характеру ранения
    • III. По механизму повреждения
    • IV. Комбинированные поражения
    • V. Ожоги
    • VI. Отморожения
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
    • 1.6.1. Показания к госпитализации
    • 1.6.2. Лечение на догоспитальном этапе: восстановление и поддержание функции дыхания, восстановление гемодинамики, транспортная иммобилизация отломков, экстренная доставка больного в стационар
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные исследования
  • 2.4. Инструментальные исследования
  • 2.5. Иные исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Лечение до стабилизации основных функций организма
  • 3.2. Ортопедическое лечение
  • 3.3. Хирургическое лечение: показания и противопоказания
  • 3.4. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства
  • 3.5. Обезболивание
  • 3.6. Иное лечение: диетотерапия, физиотерапия
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии
  • Оказание специализированной медицинской помощи больным с переломом черепа в стационаре
  • Показания для плановой госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники

Перелом костей основания черепа – это повреждение основания черепа, с развитием симптомокомплекса, характеризующегося нарушением анатомической целостности основания черепа и функциональными расстройствами. К переломам основания черепа относятся переломы глазничной поверхности лобной кости, пирамиды височной кости, суставного отростка затылочной кости или чешуи затылочной кости с переходом на большое затылочное отверстие, решётчатой пластинки, клиновидной кости. Вдавленный перелом черепа – перелом черепа, при котором фрагменты кости смещаются более чем на толщину прилежащей кости.

Лицевой череп образован шестью парными костями (верхняя челюсть, нижняя носовая раковина, слезная, носовая, скуловая и нёбная кости) и тремя непарными (нижняя челюсть, подъязычная кость, сошник). Травмы ЧЛО сопровождаются не только значительными повреждениями этой области с выраженными морфофункциональными нарушениями, но и могут характеризоваться последствиями, связанными с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, других костных структур лица с высоким риском развития посттравматических деформаций. Сочетанные повреждения, как правило, относят к наиболее тяжёлому виду травм, обуславливая возникновение и развитие "синдрома взаимного отягощения", что усугубляет течение травмы.

При множественных переломах нижней челюсти смещение фрагментов кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и полностью зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса фрагмента, направления травмирующей силы, локализации щели перелома и скоса (угла) плоскости перелома. Средние фрагменты могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. При этом возможны разрывом слизистой оболочки альвеолярного отростка (части) челюсти, выраженное нарушение прикуса. При этом могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко фрагменты костей при переломах свободно смещаются, вследствие разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей лица и (или) сочетанная ЧМТ.

В связи с анатомо-топографическими и функциональными особенностями расположения и взаимодействия с другими отделами черепа, повреждения СЗЛ чаще всего носят множественный и сочетанный характер, что является показанием к комплексному подходу лечения данного вида повреждений. Верхней границей средней зоны лицевого отдела черепа является условной линией, проведённой от лобноскулового шва с одной стороны до лобно-скулового шва противоположной стороны, проходящая через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстные швы, а нижней границей – окклюзионная плоскость зубного ряда верхней челюсти. При одновременном повреждении костей носа, решетчатой кости, других костей средней зоны лица эти повреждения объединяются понятием травмы СЗЛ.

Сочетанные и множественные повреждения ЧЛО относятся к наиболее тяжёлым видам травм, а их клинические проявления обусловлены развитием синдрома взаимного отягощения, который усугубляет течение травматической болезни и приводит к значительному увеличению осложнений. При сочетанных травмах, повреждения костей лица могут быть выявлены несвоевременно. На фоне черепно-мозговых повреждений особенно тяжело протекает сочетанные повреждения ЧЛО.

Переломы костей лицевого черепа составляют 3,0-4,0% от общего количества травм с повреждением костей. Тяжёлая сочетанная травма, сопровождающаяся множественными переломами костей лицевого черепа, как правило, является следствием дорожно-транспортных происшествий (7%) и падения с высоты. Значительно реже встречается производственная и спортивная травма. Наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – 65,1%, реже переломы скуловой кости и скуловой дуги – 12,8%; костей носа – 3,8% и верхней челюсти – 2,0%. Переломы костей лицевого черепа бывают открытыми и закрытыми. Переломы челюстей в пределах зубного ряда считаются заведомо открытыми. Наиболее частыми причинами получения повреждений костей черепа являются низко- и высококинетические травматические воздействия в результате автоаварий, падений с высоты, превышающей высоту роста, при ударе по голове, а также прямого повреждения травмирующими предметами, огнестрельных ранений.

Травмы, встречаемые в различные периоды детского возраста, классифицируют как детский травматизм. Характер повреждений ЧЛО зависит от возраста ребёнка. Ребёнок в отличие от взрослого имеет меньшую массу тела, рост, хорошо развитую ПЖК, а также, в младших возрастных группах до 6-7 лет, относительно, по сравнению с ребёнком более старшего возраста, большие размеры мозгового отдела черепа, который, "нависая" над ЧЛО, как бы защищает её и смягчает воздействие травмирующей силы. На первом месте у детей по распространённости стоят бытовые травмы. На втором месте – дорожно-транспортный травматизм. По мере роста ребёнка спортивные, автомобильные, велосипедные несчастные случаи становятся более распространёнными, увеличивая частоту ЧЛТ в сочетании с нейротравмой.

Повышается риск МПМиЛЧ и травматизации зубов у детей в возрастной группе старше 6 лет. Для детей старшего возраста, особенно для подростков старше 12 лет, в структуре причин травматизма начинает возрастать частота падений с высоты, автомобильные травмы, падения со скутеров, велосипедов, а также насильственной травмы в результате нападения. У детей данной возрастной группы чаще встречаются повреждения зубов и МПМиЛЧ, а также обширные повреждения мягких тканей лица. Это связано в том числе и с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО в разные возрастные периоды детства, например; с возрастом у детей на лице уменьшается количество ПЖК, уменьшаются размеры жирового тела щеки, снижается прочность лицевых костей за счёт относительного увеличения в них минерального компонента, наличие зубных зачатков также ослабляет прочность челюстных костей и др.

Вдавленный перелом возникает в результате падения с высоты, а также прямого контактного воздействия ранящего предмета на поверхность головы. При длительности воздействия ранящей силы более 200 мс наряду с повреждением костей черепа происходит сдавление мягких тканей головы, в результате чего могут формироваться очаги некроза кожного покрова. Вдавленные переломы чаще возникают в области более тонких костей (чешуя височной и затылочной костей, наружные стенки придаточных пазух носа. У многих пострадавших вдавленнные переломы черепа сопровождаются эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми гематомами, очагами ушиба мозга.

В общей структуре повреждений головы доля всех переломов костей черепа составляет от 2 до 20%, в то же время переломы костей основания черепа – повреждение более редкое и статистически составляет 4% от числа диагностируемых тяжелых черепно-мозговых травм. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание черепа. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко. Черепно-лицевая травма часто сопровождается тяжёлым ушибом головного мозга, повышая летальность, особенно при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода черепа. При сочетанной черепно-лицевой травме (ЧЛТ) летальность у детей по данным различных авторов составляет от 7,1 до 22%. В структуре хирургии ЧМТ вдавленные переломы составляют 6-10% от числа оперированных больных. В Москве в течение года оперируют 90-110 пострадавших с вдавленными переломами черепа.

Особенности кодирования заболевания или состояния:

• S02.0 – Перелом свода черепа
• S02.1 – Перелом основания черепа
• S02.2 – Перелом костей носа
• S02.4 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти
• S02.6 – Перелом нижней челюсти
• S02.7 – Множественные переломы черепа и лицевых костей
• S02.70 – Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый
• S02.71 – Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый
• S02.8 – Переломы других лицевых костей и костей черепа
• S02.80 – Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый
• S02.81 – Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый
• S02.9 – Перелом неуточнённой части костей черепа и лицевых костей
• S02.90 – Перелом неуточнённой части костей черепа и лицевых костей-закрытый
• S02.91 – Перелом неуточнённой части костей черепа и лицевых костей-открытый
• S07 – Размозжение головы

Дополнительные термины и определения:

• Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания.
• Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания).
• Амнезия ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме.
• Остеосинтез – соединение фрагментов костей при их переломе или остеотомии во время операции.
• Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.
• Остеосинтез закрытый – остеосинтез без рассечения мягких тканей в области перелома.
• Остеосинтез открытый – остеосинтез с рассечением мягких тканей в области перелома.
• Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент пересекает щель перелома.
• Закрытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором не возникает сообщения щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.
• Открытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.