Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Мочекаменная болезнь"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 01.06.2020 на сайте МЗ РФ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
53 страницы А4
Со всеми Приложениями

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях. В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов.

Содержание документа (информационные пункты и разделы его структуры):

• Название, обозначение, год утверждения
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение при камнях мочеточника
  • 3.3. Хирургическое лечение при камнях почек
  • 3.4. Лечение мочекаменной болезни в особых группах пациентов
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Список литературы
• Приложение А1 "Состав рабочей группы"
• Приложение А2 "Методология разработки клинических рекомендаций"
• Приложение А3 "Связанные документы"
• Приложение Б "Алгоритмы ведения пациента"
• Приложение В "Информация для пациентов"
• Приложение Г1 "Стратификация МКБ по этиологии камнеобразования"
• Приложение Г2 "Стратификация МКБ по химическому составу камня"
• Приложение Г3 "Стратификация МКБ по рентген контрастности камня"
• Приложение Г4 "Стратификация МКБ по группе риска рецидива"

Термины и определения:

• 1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) (Дистанционная уретеролитотрипсия, дистанционная нефролитотрипсия) – метод ударно-волновой дезинтеграции камней;
• 2. Уретерореноскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией (УРС) (Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия, Трансуретральная уретеролитоэкстракция) – метод контактной эндоскопической дезинтеграции и удаления камней мочеточника;
• 3. Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) – метод чрескожной контактной эндоскопической дезинтеграции камней почки и их удаление;
• 4. Антеградная перкутанная уретеролитотрипсия – метод чрескожной контактной эндоскопической дезинтеграции камней мочеточника и их удаление;
• 5. Гибкая уретерореноскопия (Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия) – метод контактной эндоскопической дезинтеграции камней почки через естественные мочевые пути;
• 6. Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки;
• 7. Стентирование мочеточника – (Установка стента в мочевыводящие пути) – метод внутреннего дренирования верхних мочевых путей.

Согласно литературным данным выделяют 4 основных механизма агрегации кристаллов: 1) рост конкрементов над "белыми" интерстициальными гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла; 2) образование конкрементов над "заглушками" (пробками) протоков Беллини (ПБ); 3) образование микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки; 4) образование конкрементов в "свободном" растворе в чашечно-лоханочной системе. Каузальный генез, в свою очередь, есть ничто иное, как влияние экзо и эндогенных факторов. К таковым относятся: а) климатические и географические влияния; б) социально-бытовые условия; в) профессиональные вредности; г) генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека.

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20%, выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболее часто проявляется в возрасте 40-50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция составила 1,75 к 1. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30% – 50% в течение 5-10 лет после первого эпизода. В 2005 году в РФ было зарегистрировано 646532 случая МКБ среди взрослого населения. В 2016 году заболеваемость уролитиаза составила 866742 случаев. Прирост заболеваемости МКБ в РФ за исследуемый период составил 34,1%. Анализ распространённости МКБ на 100000 населения РФ показал, что в 2005 году число случаев уролитиаза была равна 567,6, в 2016 году – 737,5. Зарегистрирован ежегодный равномерный прирост пациентов с диагнозом МКБ, который составил 29,9%.

На основании данных пациентов с мочекаменной болезнью, содержащихся в реестре "Rochester Epidemiology Project", с 1984 по 2003 г., которые включали данные СКТ почек 2239 пациентов, была разработана номограмма для расчёта риска рецидива, именуемая "ROKS" номограммой. Согласно этой номограмме симптомный рецидив после первого эпизода камнеобразования встречается со следующей частотой: 11% в 2 года, 20% в 5 лет, 31% в 10 лет, и 39% в 15 лет. В настоящее время в России данная номограмма доступна в бесплатном приложении для смартфонов "StoneMD Мочекаменная болезнь".

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем – Мочекаменная болезнь (N20):

• N20 – Камни почки и мочеточника
• N20.0 – Камни почки
• N20.1 – Камни мочеточника
• N20.2 – Камни почек с камнями мочеточника
• N20.9 – Мочевые камни неуточнённые

Стратификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгенконтрастности камней. Также важно понимание и оценка рисков повторного камнеобразования.

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, а границей раздела являются подвздошные сосуды.

Клиническая картина при МКБ зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки. При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать бессимптомно. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащённое мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника.

Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и гематурия. Также возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение. Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надёжным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи спиральной компьютерной томографии с контрастированием.

Показания к оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

• низкая вероятность самостоятельного отхождения камней;
• рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;
• полная обструкция ВМП;
• единственная почка;
• билатеральная обструкция ВМП;
• ХБП;
• желание пациента.

Специфическая реабилитация пациентов с МКБ после перенесённого приступа почечной колики или перенесённой операции по поводу мочекаменной болезни ввиду отсутствия данных об эффективности последней не применяется. Необходимо учитывать, что после чрескожных операций риск отсроченных кровотечений, связанных с формированием артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы составляет 1,5% в течение первого месяца, в связи с чем рекомендуется избегать в данный период после операции интенсивных физических нагрузок.

Показания для плановой госпитализации: 1) камни почек, требующие оперативного вмешательства; 2) камни мочеточников, требующие оперативного вмешательства; 3) социальный статус пациента, требующий удаления бессимптомных камней мочевой системы.

Показания для экстренной госпитализации: 1) инфекционные осложнения МКБ; 2) некупируемый болевой синдром, вызванный камнями мочевой системы; 3) полная обструкция ВМП камнем.

Необходимо подробно информировать пациента с показанием к оперативному лечению МКБ обо всех существующих методах лечения и их осложнениях с целью повышения осведомлённости и помощи в принятии решения о выборе метода оперативного вмешательства.

Современная клиническая практика лечения МКБ включает в себя множество вариантов оперативных методик избавления пациентов от камней мочевых путей при возможной их равнозначной эффективности конечного результата. Однако, у каждой из операций имеются различия в частоте рисков развития осложнений, времени избавления от камня и степени её инвазивности. Зачастую, выбор операции зависит от предпочтений врача, что приводит к отсутствию осведомлённости пациента о плюсах и минусах той или иной операции и, тем самым, усугубляет его приверженность к лечению. Рабочая группа считает необходимым подробно информировать пациента обо всех существующих методах лечения МКБ и их осложнениях.

Камни в почках образовываются у 20% населения, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Камни в мочевых путях образуются в результате кристаллизации в моче минералов и солей. Они представляют собой твёрдую массу и могут иметь разнообразный химический состав: кальций-фосфат, кальций-оксалат, мочевая кислота, урат аммония, струвит, цистин и другие, а также их сочетание. Причины их образования могут быть также разными: нарушение обменных процессов, инфекции, генетические факторы, различные заболевания других систем и органов, ваш образ жизни и пищевые пристрастия.

К группе риска прогрессирования мочекаменной болезни относятся следующие факторы:

• камни почек, обнаруженные в детском или подростковом возрасте;
• мочекаменная болезнь есть или была у прямых родственников;
• камень, содержащий брушит, мочевую кислоту или урат;
• инфекция мочевой системы;
• генетическая предрасположенность к образованию камней;
• сужение мочеточников, чаще на уровне его отхождения от почки;
• врожденные аномалии почек: подковообразная почка, удвоение мочевых путей, медуллярная губчатая почка и др.;
• поликистоз почек;
• нефрокальциноз (слишком много кальция в почках);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники или почки);
• гиперпаратиреоз (чрезмерная продукция гормона околощитовидными железами);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (шунтирование тощей кишки, резекция кишечника, болезнь Крона);
• саркоидоз и др.

В ряде случаев камни почек не вызывают никаких неприятных ощущений. Они называются бессимптомными камнями и выявляются случайно при ультразвуковом и рентгенологическом обследовании. Однако, при их попадании в мочеточник и блокировке оттока мочи из почки может развиться острая, непереносимая боль в поясничной области – почечная колика. Почечная колика вызвана внезапным повышением давления в мочевых путях и стенке мочеточника. Боль приходит волнами и не уменьшается при изменении положения тела и может сопровождаться тошнотой, рвотой, окрашиванием мочи кровью и лихорадкой. Почечная колика является чрезвычайной ситуацией, и требует немедленной медпомощи. Камни, которые не блокируют мочеточник, могут вызывать периодические тупые боли в боку и также требуют медобследования.

Первой линией диагностики камней почек и мочеточников является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ способно определить расположение, размеры и степень блокировки камнем мочевых путей. Однако только рентгенологическое исследование и компьютерная томография способны определить плотность и точные размеры камня, что может быть определяющим фактором в выборе метода лечения. При необходимости получения дополнительной информации о строении собирательной системы почек и особенно при их аномалиях, компьютерная томография может быть выполнена с внутривенным введением контрастного препарата. Анализ крови и мочи необходимы при боли и лихорадке, а также при планировании лечения и профилактике камнеобразования.

Если вы "поймали" самостоятельно отошедший камень, его следует отдать на анализ, для точного определения состава, что поможет врачу назначить верное лечение и профилактику.

Факторы, которые влияют на тактику лечения, включают в себя: симптомы; характеристики камня (размер, локализация, плотность); историю болезни; вид лечения, доступный в вашей больнице, и опыт вашего врача; ваши личные предпочтения.

Не все камни почек требуют активного лечения. Всё зависит от наличия симптомов и личных предпочтений. Если у вас есть почечный или мочеточниковый камень, который не вызывает дискомфорта, вы, как правило, не будете получать лечение. Ваш врач предоставит вам график регулярных контрольных посещений, чтобы убедиться, что ваше состояние не ухудшается. Если ваш камень по прогнозу врача может "отойти" самостоятельно с мочой, вам могут назначить лекарства для облегчения этого процесса. Это называется консервативным лечением. Если ваш камень продолжает расти или вызывает частые и сильные боли, Вам показано активное лечение.