Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Мочекаменная болезнь"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 22.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
74 страницы А4
Со всеми Приложениями

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Стратификация МКБ по этиологии (причины) камнеобразования
    • Стратификация МКБ по химическому составу камня
    • Стратификация МКБ по локализации камней
    • Стратификация МКБ по размерам камней в почке
    • Стратификация МКБ по рентгеноконтрастности камней
    • Стратификация МКБ по группе риска рецидива
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Немедикаментозное лечение
    • 3.1.2. Медикаментозное лечение
    • 3.1.3. Препараты из растительного сырья
  • 3.2. Хирургическое лечение при камнях мочеточника
    • Показания к оперативному удалению камней мочеточника
    • Противопоказания к плановому оперативному вмешательству при камнях мочеточника
    • 3.2.1. Дистанционная уретеролитотрипсия
    • 3.2.2. Трансуретральная уретеролитотрипсия
  • 3.3. Хирургическое лечение при камнях почек
  • 3.4. Лечение мочекаменной болезни в особых группах пациентов
    • 3.4.1. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию
    • 3.4.2. Камни у беременных
    • 3.4.3. Камни у пациентов с отведением мочи
    • 3.4.4. Пациенты с камнями в трансплантированной почке
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Метафилактика мочекаменной болезни
  • 5.1. Диагностические методы
  • 5.2. Общие диетические рекомендации
  • 5.3. Рекомендации по противорецидивной терапии
  • 5.4. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Стратификация МКБ по этиологии камнеобразования
  • Стратификация МКБ по химическому составу камня
  • Стратификация МКБ по рентген контрастности камня
  • Стратификация МКБ по группе риска рецидива
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм обследования пациентов с симптомами МКБ (вне почечной колики)
  • Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камней почки
  • Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камня мочеточника
  • Алгоритм профилактики и метафилактики МКБ
  • Алгоритм метафилактики МКБ у пациентов группы высокого риска рецидивирования
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Согласно литературным данным выделяют 4 основных механизма агрегации кристаллов: 1) рост конкрементов над "белыми" интерстициальными гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла; 2) образование конкрементов над "заглушками" (пробками) протоков Беллини (ПБ); 3) образование микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки; 4) образование конкрементов в "свободном" растворе в чашечно-лоханочной системе. Каузальный генез, в свою очередь, есть ничто иное, как влияние экзо- и эндогенных факторов. К таковым относятся: а) климатические и географические влияния; б) социально-бытовые условия; в) профессиональные вредности; г) генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека.

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20%, выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболее часто проявляется в возрасте 40-50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция составила 1,75 к 1. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30-50% в течение 5-10 лет после первого эпизода. Распространённость МКБ варьирует от 2 до 15% в различных регионах мира, с общей тенденцией к увеличению.

В 2005 г. было в Российской Федерации зарегистрировано 656911 случаев МКБ, а в 2019 г. выявлен 889891 случай. Прирост заболеваемости уролитиазом с 2005 по 2019 гг. составил 35,45% и это повышение было достаточно равномерным. Анализ заболеваемости МКБ на 100000 населения показал, что Магаданская область (1081,3 случая) и Алтайский край (1070,2 случая) были регионами-лидерами по распространенности уролитиаза в 2005 г. Наиболее высокие показатели заболеваемости МКБ на 100000 населения в 2019 г. зафиксированы в Алтайском крае (1345,7 случая), Амурской области (954,5 случая), Ямало-Ненецком автономном округе (1034,4 случая).

На основании данных пациентов с мочекаменной болезнью, содержащихся в реестре "Rochester Epidemiology Project", с 1984 по 2003 г., которые включали данные КТ почек 2239 пациентов, была разработана номограмма для расчёта риска рецидива, именуемая "ROKS" номограммой. Согласно этой номограмме симптомный рецидив после первого эпизода камнеобразования встречается со следующей частотой: 11% в 2 года, 20% в 5 лет, 31% в 10 лет, и 39% в 15 лет. В настоящее время в России данная номограмма доступна в бесплатном приложении для смартфонов "StoneMD Мочекаменная болезнь".

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Мочекаменная болезнь (N20):

• N20 – Камни почки и мочеточника
• N20.0 – Камни почки
• N20.1 – Камни мочеточника
• N20.2 – Камни почек с камнями мочеточника
• N20.9 – Мочевые камни неуточнённые

Стратификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгенконтрастности камней. Также важно понимание и оценка рисков повторного камнеобразования.

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, а границей раздела являются подвздошные сосуды.

Клиническая картина при МКБ зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки. При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать бессимптомно. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащённое мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника.

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надёжным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи компьютерной томографии. Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и гематурия. Также возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащённых позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение. Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надёжным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.

Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента.

Специфическая реабилитация пациентов с МКБ после перенесённого приступа почечной колики или перенесенной операции по поводу мочекаменной болезни ввиду отсутствия данных об эффективности последней не применяется. Необходимо учитывать, что после чрескожных операций риск отсроченных кровотечений, связанных с формированием артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы составляет 1,5% в течение первого месяца, в связи с чем рекомендуется избегать в данный период после операции интенсивных физических нагрузок.

Образование камней в почках является результатом метаболических нарушений в виде гиперэкскреции с мочой комплекса камнеобразующих веществ, сдвигов pH мочи, низкого диуреза, сбоев гормональной регуляции и т.д. Системность поражения организма в том числе подтверждается высоким риском рецидивирования мочекаменной болезни, так до 50% пациентов в течение 5 лет и 75% в течение 20 лет, отмечают повторное камнеобразование даже после полного удаления камней. Метафилактика в зависимости от типа литогенных нарушений и применяемой терапии позволяет снизить риск рецидива камнеобразования в среднем примерно на 50% что влечёт за собой снижение на 41% вероятности госпитализации и на 23% вероятности оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни.

Камни в почках образовываются у 20% населения, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Камни в мочевых путях образуются в результате кристаллизации в моче минералов и солей. Они представляют собой твёрдую массу и могут иметь разнообразный химический состав: кальций-фосфат, кальций-оксалат, мочевая кислота, урат аммония, струвит, цистин и другие, а также их сочетание. Причины их образования могут быть также разными: нарушение обменных процессов, инфекции, генетические факторы, различные заболевания других систем и органов, Ваш образ жизни и пищевые пристрастия. Размер камня почки может достигать 8-10 см и принимать форму собирательной системы почек (коралл). При обнаружении камней в почках устанавливается диагноз – мочекаменная болезнь.

В ряде случаев камни почек не вызывают никаких неприятных ощущений. Они называются бессимптомными камнями и выявляются случайно при ультразвуковом и рентгенологическом обследовании. Однако, при их попадании в мочеточник и блокировке оттока мочи из почки может развиться острая, непереносимая боль в поясничной области – почечная колика. Почечная колика вызвана внезапным повышением давления в мочевых путях и стенке мочеточника. Боль приходит волнами и не уменьшается при изменении положения тела и может сопровождаться тошнотой, рвотой, окрашиванием мочи кровью и лихорадкой. Почечная колика является чрезвычайной ситуацией, и требует немедленной медицинской помощи. Камни, которые не блокируют мочеточник, могут вызывать периодические тупые боли в боку и также требуют медицинского обследования.