Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Недержание мочи"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 01.06.2020 на сайте МЗ РФ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
36 страниц А4
Со всеми Приложениями
Этот документ пересмотрен и имеет новую редакцию "Клиническое рекомендации - Недержание мочи - 2020 (01.12.2020)"

Недержание мочи (НМ) – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры. Недержание мочи (НМ) при напряжении, или стрессовое недержание мочи (СНМ), может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Содержание документа (информационные пункты и разделы его структуры):

• Название, обозначение, год утверждения
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативные методы лечения
  • 3.2. Хирургические методы лечения
  • 3.3. Диетотерапия
  • 3.4. Обезболивание
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Список литературы
• Приложение А1 "Состав рабочей группы"
• Приложение А2 "Методология разработки клинических рекомендаций"
• Приложение А3 "Связанные документы"
• Приложение Б "Алгоритмы ведения пациента"
• Приложение В "Информация для пациентов"
• Приложение Г1 "Опросник для оценки недержания мочи The Overactive Bladder Questionnaire Short Form (OAB-q SF), русскоязычная версия. Опросники для оценки недержания мочи"
• Приложение Г2 "Опросник для оценки недержания мочи международного общества по континенции The Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q), русскоязычная расширенная версия"

Термины и определения:

• Алгоритм – набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для достижения некоторого результата.
• Визуализация – метод и процесс создания визуальных представлений внутренних структур тела для клинического анализа и медицинского вмешательства, а также визуального представления функций некоторых органов или тканей.
• Дневник мочеиспусканий – запись частоты и объёма мочеиспусканий, а также объёма и характера потребляемой жидкости, в течение определённого промежутка времени.
• Заболеваемость – медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Является одним из критериев оценки здоровья населения.
• Инструментальные методы исследования – методы, для выполнения которых требуется специальная аппаратура.
• Недержание мочи – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.
• Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании.
• Ургентное (императивное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию.
• Энурез (ночное недержание мочи) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры во время сна.
• Ситуационное недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д.
• Парадоксальная ишурия – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при одновременно существующей хронической задержке мочи.
• Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли.
• Гиперактивный мочевой пузырь – комплекс симптомов, сопровождающийся ургентными позывами к мочеиспусканию, а также учащённым мочеиспусканием и ноктурией, НМ или без такового, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей.
• Распространённость заболевания – медико-статистический показатель, определяющий распространённость зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, по поводу которых были первичные обращения в календарном году.
• Скрининг – система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания.
• Факторы риска – это любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни.

Ургентное недержание мочи (УНМ) связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

Недержание мочи у мужчин возникает, как правило, после ранее перенесённых операций на предстательной железе, в ходе которых может быть повреждение сфинктера уретры. Наиболее частыми причинами недержания мочи у мужчин являются радикальная простатэктомия и трансуретральные операции на простате. У мужчин в такой ситуации чаще имеет место стрессовая форма недержания мочи. Ургентное недержание мочи у мужчин может иметь место независимо от ранее проводимых операций и встречается чаще с увеличением возраста больных.

Ситуационное НМ, как правило, вызвано непроизвольным сокращением мочевого пузыря, вызванным определёнными провоцирующими факторами. Патогенез этого состояния чаще всего схож с таковым при ургентном недержании.

Недержание мочи, особенно у пожилых людей, связано с различными сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь лёгких, неврологические заболевания, включая инсульт и рассеянный склероз, общее когнитивное нарушение, расстройства сна, например, апноэ во сне, депрессию и метаболический синдром.

Эпидемиологические данные показывают, что НМ при напряжении (НМПН) – широко распространено в Северной Америке и странах Европы, где от 34 до 38% женщин страдают этим заболеванием, распространённость ургентного недержания мочи согласно тому же эпидемиологическому исследованию составляет до 14%. Несмотря на то, что НМ достаточно широко распространено, обращаемость за помощью в нашей стране низкая. В развитых странах число обращающихся к специалисту пациенток составляет около 30%, а в России – не более 10%. Данный факт обусловлен многими причинами, в частности неосведомлённостью пациентов и врачей амбулаторного звена, отсутствием информации, интимностью проблемы и отношением больных к данной проблеме как к естественному процессу старения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание
• R32 – Недержание мочи неуточненное

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи:

• стрессовое недержание мочи (СНМ), или недержание мочи при напряжении, – непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, а также при дислокации и ослаблении связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.;
• ургентное (императивное) недержание – непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора; служит проявлением ГАМП;
• смешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается проявлением и стрессового, и ургентного недержания.

Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует еще несколько редко встречающихся типов:

• энурез, или ночное недержание мочи, – возникает во время сна;
• ситуационное недержание – непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, оргазме, смехе и т.д.;
• парадоксальная ишурия – жалоба на недержание мочи при одновременной хронической задержкой мочи;
• недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия) – сочетание недержания мочи с хронической задержкой мочи.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень тяжести недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжелую:

• При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.
• При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.
• При тяжёлой степени – пациенты полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Истинное НМ при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря. Основной жалобой пациентов со стрессовым недержанием является самопроизвольное отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке.

Ургентное недержание мочи сопровождается ургентными (императивными) позывами к мочеиспусканию, которые невозможно отсрочить и которые, зачастую, вызваны непроизвольным сокращением мочевого пузыря. Выделение мочи в таких случаях обильное. Нейрогенное НМ возникает при повреждениях головного и спинного мозга, спинномозговой грыже. Оно может быть как стрессовым, так и ургентным. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи (ложное недержание) может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Также могут врожденные изменения – врождённые или приобретённые дефекты мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии уретры, тотальной гипоспадии уретры, эктопии устьев мочеточников с необычным расположением их, например, в уретре или влагалище.