Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Нормальная беременность"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 15.02.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
58 страниц А4
Со всеми Приложениями

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37⁰-41⁶ недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений. Беременность клиническая – беременность, диагностированная путём визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) одного или более плодных яиц/плодов, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Термин применяется в отношении как маточной, так и эктопической беременности.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы коррекции жалоб, возникающих во время нормальной беременности
  • 3.2. Медикаментозные методы коррекции жалоб, возникающих во время нормальной беременности
  • 3.3. Назначение витаминов и микроэлементов
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности
  • 5.2. Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации
  • 5.3. Вакцинация на прегравидарном этапе и во время беременности
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм ведения пациенток на прегравидарном этапе (планирующих беременность)
    • Физикальное обследование
    • Лабораторные диагностические исследования
    • Инструментальные диагностические исследования
    • Консультации смежных специалистов
    • Назначение лекарственных препаратов
  • Алгоритм ведения пациенток с нормальной беременностью
    • Физикальное обследование
    • Лабораторные диагностические исследования
    • Инструментальные диагностические исследования
    • Консультации смежных специалистов
    • Назначение лекарственных препаратов
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

По данным формы федерального статистического наблюдения N 32 в 2021 г. в России поступило под наблюдение 1385706 беременных женщин, закончили беременность (из числа состоявших под наблюдением на начало года и поступивших под наблюдение в отчётном году) 1290849 женщин, из них после 22 недель – 1236566 женщин. Число одноплодных родов в стационарах и на дому составило 1338957.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Z32 – Обследования и тесты для установления беременности
• Z33 – Состояние, свойственное беременности
• Z34 – Наблюдение за течением нормальной беременности
• Z35 – Наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску
• Z36 – Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]

Клиническая картина соответствует жалобам, предъявляемыми женщинами с нормальной беременностью, а также данным физикального обследования, лабораторных и инструментальных диагностических исследований. Нормальная беременность диагностируется при визуализации в полости матки одного эмбриона/плода с наличием сердцебиения без пороков развития при ультразвуковом исследовании.

Кратность посещения врача акушера-гинеколога во время нормальной беременности: Оптимальная кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 5 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель). В малочисленных, отдаленных и труднодоступных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается акушеркой или фельдшером в фельдшерско-акушерских пунктах, в том числе передвижных, фельдшерских здравпунктах; первичная врачебная медико-санитарная помощь – врачами общей практики (семейными врачами) в офисах врачей общей практики (семейных врачей); первичная специализированная медико-санитарная помощь – врачами – акушерами-гинекологами в центральных районных больницах (районных больницах), в состав которых входят женские консультации или акушерско-гинекологические подразделения (кабинеты).

При оказании медицинской помощи во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнений обеспечивается консультация врача – акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий. Часть лабораторных и инструментальных исследований могут быть выполнены на базе женских консультаций, акушерско-гинекологических подразделений (кабинетов) центральных районных больниц (районных больниц) с обеспечением для женщин транспортной доступности, или в передвижных медицинских подразделениях. Также медицинская помощь женщинам в период беременности, проживающим в районах, отдалённых от акушерских стационаров и не имеющих показаний для госпитализации в отделение патологии беременности, направляются на дородовую госпитализацию в отделения акушерского ухода для беременных женщин для наблюдения. При возникновении экстренного и/или неотложного состояния со стороны женщины и/или плода беременная, проживающая в районах, отдалённых от акушерских стационаров, госпитализируется в ургентный родильный зал/родильное отделение/родильный дом центральных районных больниц (районных больниц).

Беременность – это физиологический процесс, происходящий в организме женщины и заканчивающийся рождением ребёнка. Первым и самым важным пунктом в начале беременности является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт беременности и определяется её срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости). Оптимальным является планирование беременности, когда на прегравидарном этапе (до беременности) есть возможность провести полное обследование и лечение выявленных заболеваний при необходимости, плановую вакцинацию, начать соблюдать здоровый образ жизни и принимать фолиевую кислоту с целью максимального повышения вероятности рождения здорового ребёнка. В среднем, кратность посещения врача акушера-гинеколога во время беременности при отсутствии патологии беременности составляет от 5 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

Вы должны чётко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:

• избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость,
• избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения,
• быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний),
• при путешествии в самолёте, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полёта, ходить по салону, получать обильное питьё, исключить алкоголь и кофеин,
• при путешествии в автомобиле использовать специальный трёхточечный ремень безопасности,
• сообщить врачу о планируемой поездке в тропические страны для проведения своевременной вакцинации,
• правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна,
• избегать использования пластиковых бутылок и посуды, особенно при термической обработке в ней пищи и жидкости, из-за содержащегося в ней токсиканта бисфенола A,
• ограничить потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель),
• снизить потребление пищи, богатой витамином A (говяжей, куриной утиной печени и продуктов из неё),
• ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),
• избегать употребления в пищу непастеризованное молоко, созревшие мягкие сыры, паштеты, плохо термически обработанную пищу,
• если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет,
• избегать приёма алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.

Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний. Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровяных выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище и белей необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу. Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:

• рвота > 5 раз в сутки,
• потеря массы тела > 3 кг за 1-1,5 недели,
• повышение артериального давления > 120/80 мм рт. ст.,
• проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,
• сильная головная боль,
• боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),
• эпигастральная боль (в области желудка),
• отёк лица, рук или ног,
• появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,
• лихорадка более 37,5,
• отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются. Начиная со второй половины беременности, Вам рекомендуется посещать курсы для будущих родителей, где Вам будут даны ответы на возникающие во время беременности вопросы.