Норовирусный гастроэнтерит у детей (НВГЭ, острая гастроэнтеропатия, инфекция НВИ) – 2024-2025-2026 (26.11.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Норовирусный гастроэнтерит у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 26.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням", Межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
20 страниц А4
Со всеми Приложениями

Норовирусный гастроэнтерит – (A08.1 – острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк) – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое норовирусами, характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Норовирусы принадлежат к семейству Caliciviridae, роду Calicivirus, объединяющему большую группу сходных по морфологии и отличных по антигенным свойствам, содержащих однонитчатую РНК вирусов – "маленькие округлые вирусы" (small round structured viruses). Диаметр вирусных частиц составляет 27 нм. При изучении вирусов в электронном микроскопе на их поверхности заметны 32 углубления, по форме напоминающие чашечку, поэтому они и получили название калицивирусов (от лат. Calyx – чашка). По современной классификации норовирусы разделяются на 7 геногрупп (GI, GII, GIII, GIV, GV, GVI, GVII), которые объединяют многочисленные кластеры вирусов. Генотипы норовирусов в свою очередь разделяются на субгенотипы или геноварианты. Наиболее распространённой геногруппой норовирусов является геногруппа II, внутри которой идентифицируют 23 генотипа. По данным исследований, проведённых в разных географических регионах в разное время, норовирусы различных генотипов могут циркулировать одновременно.

Механизм развития диареи при поражении норовирусами изучен недостаточно. Снижение ферментативной активности щёточной каёмки энтероцитов приводит к развитию дисахаридазной недостаточности и накоплению избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки. Накопившиеся в просвете кишки вещества с высокой осмотической активностью (дисахариды и моносахара) приводят к нарушению реабсорбции электролитов и воды, развитию осмотической диареи. Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение pH кишечного содержимого. Доказано, что уровень аденилатциклазы в слизистой тонкой кишки не изменяется. Задержка эвакуации желудочного содержимого, замеченная при изучении на добровольцах, вероятно, связана с нарушением моторной функции желудка, возникающей при инфицировании этим вирусом.

В исследованиях, проведённых на добровольцах, инфицированных норовирусами, было замечено увеличение числа и укорочение ворсинок проксимального отдела тонкой кишки, сами же эпителиальные клетки сохраняли интактность. Патологических изменений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружено, биопсия в стадии выздоровления была в норме. У всех добровольцев, инфицированных норовирусами, описаны кратковременные воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки: отмечается утолщение и укорочение отечных ворсинок верхних отделов тонкой кишки с инфильтрацией мононуклеарами lamina propria. В апикальном отделе эпителиоцитов отмечается вакуолизация цитоплазмы и увеличение глубины крипт. Отмечалось снижение ферментативной активности клеток щёточной каёмки. Доказано, что воспалительные изменения в слизистой кишечника не играют ключевой роли в развитии диареи, так как она возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки ещё до развития цитопатологических изменений. После перенесенной норовирусной инфекции формируется нестойкий (на несколько месяцев) видоспецифический иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания.

Норовирусы являются основной причиной вспышек острых гастроэнтеритов во всем мире. Инфекция регистрируется в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и массовых вспышек, считается, что реальное число спорадических случаев в 300 раз превышает число зарегистрированных. После начала массовой вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции норовирусы находятся на первом месте в этиологической структуре ОКИ в развитых странах. В 2019 г. на территории Российской Федерации по данным Государственного доклада наиболее распространённой среди острых кишечных инфекций (ОКИ) расшифрованной этиологии являлась норовирусная инфекция (НВИ). После значительного снижения в пандемию COVID-19 в 2023 г. продолжился рост показателя заболеваемости норовирусной инфекцией (НВИ) в Российской Федерации. Заболеваемость составила 34,51 на 100 тыс. населения, что выше 2022 г. на 15,12% и СМП (17,39) в 2 раза. Удельный вес детского населения в возрасте до 17 лет в возрастной структуре составил 84,4% от всех случаев заболеваний.

Источником инфекции является только больной или вирусовыделитель. Инфицирующая доза составляет всего 10-100 вирусных частиц. Инфекция распространяется водным, пищевым, контактно-бытовым путями. Калицивирусы обнаруживают в многочисленных продуктах питания: морепродуктах (особенно двустворчатых моллюсках), свежих ягодах и овощах, птице, мясе, хлебобулочных изделиях. Следует предположить, что часть вспышек ОКИ неустановленной этиологии, протекающих по типу бактериальных пищевых отравлений, имеет не бактериальную природу, а именно норовирусную.

Не менее актуальным является водный путь передачи. В связи с высокой устойчивостью норовирусов к действию дезинфектантов и низкой инфицирующей дозой происходит накопление и размножение вируса в источниках питьевой воды, что приводит к возникновению вспышечной заболеваемости. При развитии вспышек в коллективах и семьях, а также в лечебно-профилактических учреждениях инфекция в основном передаётся контактно-бытовым путём (до 85% случаев). Характерна выраженная сезонность для норовирусной инфекции – рост заболеваемости в осенне-зимнее время, с максимумом к декабрю, поэтому в англоязычной литературе НВГЭ называют "синдромом зимней рвоты".

Для человека патогенны только GI, GII, GIV генотипы, причем генотип GII встречается в 10 раз чаще остальных. Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах, показал доминирование в один и тот же период, практически по всему миру, одного геноварианта норовируса. Эволюционные механизмы, управляющие персистенцией и возникновением новых штаммов норовирусов в популяции людей, в настоящее время не известны. Эволюционные процессы, происходящие в популяциях норовирусов, сопоставляют с эволюцией вируса гриппа, которая также происходит путем антигенного дрейфа и реассортации сегментов генома. Пик выделения норовируса приходится на острый период болезни (106 вирусных копий на 1 г фекалий) с последующей продолжительной (до 7 недель) экскрецией норовирусов (в количестве 103 вирусных копий на 1 г фекалий). Описано длительное (до 119-182-х дней) выделение норовируса у иммунокомпроментированных пациентов без клинических симптомов болезни.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: A08.1 – острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом.

Инкубационный период при норовирусной инфекции продолжается от нескольких часов до 1-3 суток, чаще 12-24 часа. Короткий инкубационный период (4-12 часов) часто наблюдается при развитии вспышек в замкнутых помещениях (авиалайнеры, круизные лайнеры, гостиницы и т.д.). Основные симптомы норовирусного гастроэнтерита – общая интоксикация (лихорадка, вялость, рвота, головная боль) и изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): боли в животе, многократная рвота, жидкий стул. Норовирусному гастроэнтериту свойственны два варианта начала болезни: острый (около 95% пациентов), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и рвота) на 2 день болезни присоединяются диарея, лихорадка.

Для норовирусного гастроэнтерита характерен умеренно выраженный интоксикационный синдром, отмечается вялость, недомогание, слабость, снижение аппетита, у детей младшего возраста – беспокойство. Заболевание обычно начинается остро, температура часто поднимается до 38-39 °C. Лихорадочная реакция может быть различной степени выраженности, но чаще непродолжительная. Поражение ЖКТ является ведущим симптомом норовирусного гастроэнтерита и характеризуется интенсивными болями в животе и синдромом рвоты. Для норовирусного гастроэнтерита характерно развитие заболевания по типу "бактериального пищевого отравления": острейшее начало, боли в животе, многократная рвота. У практически половины пациентов диарейный синдром отсутствует или выражен минимально. В первые сутки болезни стул может быть оформленным, затем становится кашицеобразным или жидким, а на 3-4-й день происходит нормализация характера стула. Поражение ЖКТ может протекать в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита. Длительность рвоты составляет 1-2 дня, диареи колеблется от 1-2 дней до 3-4 дней.

По характеру течения – гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами. Норовирусный гастроэнтерит у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. Начало болезни, как правило, постепенное, преобладает энтеритический синдром по сравнению с детьми старшего возраста, быстро развивается синдром дегидратации. Тяжесть состояния ребенка обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена.

Осложнения норовирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: синдром дегидратации и гиповолемический шок, кардиомиопатия, гепатит, панкреатит, поражение центральной нервной системы (ЦНС). Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (инфекция мочевых путей, пневмония, отит).

В типичном случае норовирусный гастроэнтерит (НВГЭ) характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания (синдром рвоты), а также обнаружением антигена норовируса при иммуноферментном анализе в фекалиях или обнаружением нуклеиновых кислот норовирусов в фекалиях. Стёртая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах. Бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции. Носительство норовирусов может быть реконвалесцентным (после перенесенного НВГЭ), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей).

Критерии установления диагноза НВГЭ: диагноз устанавливается на основе эпидемиологического анамнеза, анализа жалоб, данных клинического обследования и этиологической диагностики.

Лечение пациентов с диагнозом НВИ легкой и средней степени тяжести при отсутствии факторов риска осуществляется в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний или факторов риска, а также по эпидемиологическим показаниям – в условиях стационара, при развитии угрожающих жизни осложнений – в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Госпитализация выявленных больных (больных с подозрением на ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные с тяжёлыми и среднетяжёлыми формами ОКИ у детей в возрасте до 2 лет и у детей с отягощённым преморбидным фоном, больные всех возрастов с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, больные затяжными формами болезни, больные ОКИ различными формами при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного), больные ОКИ из числа декретированного контингента, больные ОКИ различных возрастов, находящиеся в учреждениях закрытого типа. Дети госпитализируется в инфекционные стационары/отделения/койки. В стационаре необходимо наличие отделения реанимации и интенсивной терапии, поскольку состояние детей с тяжёлыми проявлениями НВИ может резко ухудшаться. Показания к выписке пациента из медицинской организации: купирование синдрома дегидратации, нормализация температуры тела и характера стула.

Норовирусный гастроэнтерит – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое норовирусами, характеризующееся развитием гастрита или гастроэнтерита и обезвоживания, это заболевание известно, как "синдром зимней рвоты". Фекально-оральный механизм передачи реализуется чаще всего водным (загрязнение питьевой воды канализационными стоками) путём. В этом случае дети чаще всего заражаются при купании в непроточных водоёмах (пруды, небольшие бассейны и т.д.), при употреблении для питья, приготовления пищи и хозяйственных нужд недоброкачественной воды. Пищевой путь передачи инфекции значим для норовирусного гастроэнтерита и чаще реализуется при употреблении в пищу контаминированного молока, молочных продуктов, заменителей грудного молока и др. продуктов. Следует отметить, что контактно-бытовой путь передачи инфекции является особенно значимым в семьях и детских коллективах. Основным способом предупреждения норовирусного гастроэнтерита является строгое следование правилам личной гигиены. При наличии в семье больного кишечной инфекцией необходимо особенно тщательно соблюдать санитарно-гигиенические правила, как можно чаще мыть руки, проводить ежедневную влажную уборку в комнате больного с использованием дезинфицирующих средств, тщательно обрабатывать моющими комплексами "места общего пользования" или горшок малыша; необходимо предоставить больному отдельную игрушки, посуду, бельё, полотенца, чаще менять постельное бельё. Бельё пациента необходимо стирать при температуре воды свыше 60°C, и желательно гладить выстиранную одежду и бельё. Эти несложные мероприятия помогут избежать заболевания остальных членов семьи.