Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острые лимфобластные лейкозы"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 20.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация онкологов России, Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
87 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)/острые лимфобластные лимфомы (ЛБЛ) – это гетерогенная группа злокачественных клональных заболеваний системы крови, происходящих из клеток-предшественниц гемопоэза преимущественно лимфоидной направленности дифференцировки и характеризующиеся чаще всего исходным поражением костного мозга (КМ), вытеснением нормального кроветворения и вовлечением в процесс различных органов и систем организма (центральная нервная система (ЦНС), яички, лимфатическая ткань любой локализации), а также возможностью исходного поражения органов лимфатической ткани без вовлечения КМ.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • B-лимфобластный лейкоз/лимфома
    • T-лимфобластный лейкоз/лимфома
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Основные принципы химиотерапии ОЛЛ
  • 3.2. Прогностические факторы эффективности лечения
  • 3.3. Прогностическая значимость МОБ
  • 3.4. Лечение пациентов с Ph- ОЛЛ
    • Выбор программы ИТ у пациентов в возрасте до 55 лет
    • Предфаза
    • Индукция ремиссии
    • Консолидация
    • Профилактика и лечение нейролейкемии
    • Поддерживающая терапия
    • Лечение лимфобластной лимфомы
  • 3.5. Ph- ОЛЛ у пожилых пациентов
  • 3.6. Лечение пациентов с Ph+ ОЛЛ
    • ИТ
    • Постиндукционная терапия
    • Поддерживающая терапия
    • Терапия Ph-позитивного ОЛЛ у пожилых пациентов
    • Стратегии лечения в период после трансплантации
    • Рецидив
  • 3.7. Особые состояния при лечении острого лимфолейкоза
    • Гиперлейкоцитозы
    • ОЛЛ при беременности
  • 3.8. Рекомендации по лечению пациентов с лимфомой и лейкемией Беркитта
  • 3.9. Лимфобластные лимфомы
    • Лечение рецидива
  • 3.10. Рецидивы Ph- ОЛЛ
  • 3.11. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
    • Аллогенная ТГСК
    • Ауто-ТГСК
  • 3.12. Сопроводительная терапия
    • Общие мероприятия
    • Антиэметическая профилактика и терапия
    • Трансфузионная терапия
    • Трансфузии эритроцитной и тромбоцитарной массы
    • Профилактика геморрагических и тромботических осложнений
    • Заместительная терапия иммуноглобулинами
    • Иная сопроводительная терапия: факторы роста, подавление менструации и сохранение фертильности, обезболивающая терапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Полноценное соблюдение протоколов лечения (режима терапии)
  • Таргетная терапия
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Протоколы лечения ОЛЛ
    • Протокол российской исследовательской группы для Ph-негативных ОЛЛ у пациентов в возрасте моложе 55 лет – "ОЛЛ-2009": поддерживающая терапия, циклы N 21 (4-24), профилактика нейролейкемии, лечение нейролейкемии
    • Протокол немецкой исследовательской группы для Ph-негативных ОЛЛ у пациентов в возрасте моложе 55 лет GMALL (06/99 и 07/03)
    • Ауто-ТГСК
    • Протокол M.D. Anderson CRC Hyper-CVAD/R-HMA
    • Протокол французской группы GRAALL-2003: лечение нейролейкемии, диагностированной в дебюте заболевания
    • Протокол "ОЛЛ-2009", адаптированный для лечения пациентов с ОЛЛ старшей возрастной группы (55 лет и старше): профилактика нейролейкемии, лечение нейролейкемии
    • Протокол европейской группы по лечению пациентов старше 55 лет с ОЛЛ
    • Схема протокола "Ph+ ОЛЛ-2012": профилактика нейролейкемии, лечение нейролейкемии
  • Приложение А3.2. Долгосрочные результаты терапии Ph-негативных ОЛЛ взрослых в зависимости от принципа химиотерапевтического воздействия
  • Приложение А3.3. Тактика проведения аллогенной трансплантации КМ/гемопоэтических стволовых клеток при ОЛЛ
  • Приложение А3.4. Рекомендации по профилактической противорвотной терапии
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента по версии ECOG
  • Приложение Г2. Иммунологическая классификация ОЛЛ
  • Приложение Г3. Основные генетические аномалии при ОЛЛ

Лейкоз/лимфома Беркитта – это высокоагрессивное лимфопролиферативное заболевание из иммунологически зрелых B-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией. Клинически выделяют 3 варианта лимфомы Беркитта: эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный.

Эндемический вариант лимфомы Беркитта – это вариант лимфомы Беркитта характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.

Спорадический вариант лимфомы Беркитта – это типичная лимфома Беркитта по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.

Иммунодефицит-ассоциированный вариант лимфомы Беркитта – это лимфома Беркитта, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у пациентов с первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, причем на ранних этапах развития (до снижения CD4+-клеток).

Этиология и патогенез объясняются общепринятой клоновой теорией: все лейкемические клетки являются потомками одной родоначальной клетки, которая прекратила свою дифференцировку на одной из ранних стадий созревания. Из-за неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток угнетается нормальное кроветворение, образуются метастазы (лейкемические инфильтраты) вне органов кроветворения.

ОЛЛ может встречаться у лиц любого возраста, начиная с младенческого возраста и заканчивая пожилым, однако максимальные значения заболеваемости приходятся на детский возраст (60% пациентов ОЛЛ моложе 20 лет). ОЛЛ является самой распространённой опухолью кроветворной ткани у детей, составляя 30% всех злокачественных опухолей детского возраста. У пациентов моложе 15 лет ОЛЛ диагностируется в 75% случаев всех острых лейкозов (ОЛ). Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст 3-4 года, затем частота его снижается, и второй подъём, хотя не столь существенный, отмечается в возрасте 50-60 лет.

В РФ в 2014 г. диагноз ОЛЛ был установлен у 1731 пациента, половина из которых – это лица моложе 18 лет. Заболеваемость ОЛЛ у пациентов пожилого возраста неуклонно возрастает. Согласно данным регистров, ежегодная частота ОЛЛ увеличивается с 0,39 случая на 100000 населения в возрасте 35-39 лет, до 2,1 случая на 100000 населения – в возрасте 85 лет. Кроме того, приблизительно 30% ОЛЛ диагностируются в возрасте 60 лет. Филадельфийская хромосома (Ph) определяется у 20-30% взрослых пациентов B-ОЛЛ. В то время как Ph+ ОЛЛ составляет у детей менее 5% всех случаев, его частота возрастает до 40% у взрослых в возрасте 40 лет, а затем на 10% в течение каждого последующего десятилетия жизни.

Лимфомой Беркитта (ЛБ) болеют преимущественно мужчины. У детей ЛБ составляет около 30-50% всех лимфом. Соотношение мальчики : девочки – 3-4 : 1, средний возраст – 8 лет. У взрослых ЛБ встречается значительно реже – в 2% случаев всех лимфом. Болеют преимущественно молодые мужчины, соотношение мужчины : женщины – 3 : 1, средний возраст – 25-30 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Лимфоидный лейкоз (C91):

• C91.0 Острый лимфобластный лейкоз
• C91.5 T-клеточный лейкоз взрослых
• C91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз
• C91.8 Зрелый B-клеточный лейкоз типа Беркитта
• C91.9 Лимфоидный лейкоз неуточнённый
• C83.5 Лимфобластная (диффузная) лимфома
• C83.7 Опухоль Беркитта

В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ОЛЛ рассматриваются в разделе опухолей из предшественников T- и B-лимфоцитов: лимфобластный лейкоз/лимфома из B-предшественников (синоним: ОЛЛ из предшественников B-клеток); лимфобластный лейкоз/лимфома из T-предшественников (синоним: ОЛЛ из предшественников T-клеток). Возможно равноценное использование описанных определений, и авторы классификации лишь полагают, что при 25% и более бластных клеток в КМ целесообразно говорить об ОЛ, а при менее 25% – об ЛБЛ. Но чаще всего эти терминологические сложности не имеют практического значения, поскольку их терапия одинакова.

Длительность анамнеза заболевания от момента появления первых клинических признаков до морфологической верификации диагноза составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Клиническая картина определяется степенью нарушения функций КМ в виде анемии, геморрагического синдрома и развитием инфекций различной степени тяжести; наличием опухолевой массы в виде органомегалии, большого количества опухолевых клеток в периферической крови, лимфоаденопатии и масс в средостении; в некоторых случаях с развитием болевого синдрома, связанного с поражением костей, с появлением клинических признаков поражения ЦНС и с поражением кожи.

Клинические проявления у пациентов с ОЛЛ очень неспецифичны и связаны с развитием тех или иных симптомов, обусловленных вытеснением опухолевыми клетками нормального кроветворения. Основные симптомы заболевания – слабость, лихорадка, не связанная с инфекцией, оссалгии и артралгии, геморрагический синдром. Инфекционные осложнения встречаются нечасто, и в основном в тех случаях, когда число нейтрофилов не превышает 0,2 x 109/л. У 1% пациентов отмечаются головные боли, тошнота, рвота, чаще всего при вовлечении ЦНС.

ЛБЛ чаще встречается у мужчин (61-75%). У большинства (58-95%) пациентов на момент постановки диагноза заболевание имеет III-IV стадию. У значительной доли пациентов определяются лихорадка, ночная потливость и снижение массы тела (16-48%), а также повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (48-84%). Частота первичного поражения ЦНС аналогична данному показателю при ОЛЛ (0-10%). Пациенты с T-клеточной ЛБЛ имеют более молодой возраст по сравнению с пациентами с B-клеточной ЛБЛ, более высокую частоту поражения лимфоузлов средостения и КМ, а также IV стадию заболевания, в то время как экстранодальное поражение встречается чаще при B-клеточных ЛБЛ. В противоположность ОЛЛ при ЛБЛ параметры периферической крови, в частности концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов в целом, приближаются к нормальным значениям, что свидетельствует о потенциально более высоком костно-мозговом резерве и лучшей переносимости химиотерапии (далее – ХТ).

При любом принципе химиотерапевтического воздействия в лечении ОЛЛ существует несколько основных этапов терапии – индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддерживающая терапия и профилактика (лечение) нейролейкемии.