Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый бронхиолит"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 15.01.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями
Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей острый бронхиолит (J21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто – у детей в возрасте до 1 года).
Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затруднённым кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в лёгких.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 2.6. Дифференциальная диагностика
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 3.3. Иное лечение
- 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 5.1. Профилактика
- 5.2. Диспансерное наблюдение
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
- 6.1.1. Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии
- 6.1.2. Показания для ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP – continuous positive air pressure)
- 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Описание методов, использованных для анализа доказательств
- Экономический анализ
- Метод валидации рекомендаций
- Описание метода валидации рекомендаций
- Консультация и экспертная оценка
- Рабочая группа
- Основные рекомендации
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Клиническая классификация бронхиолитов
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Бронхиолит чаще развивается как проявление на респираторно-синцитиальную (РС) вирусную инфекцию (60-70%). У недоношенных, особенно с бронхолёгочной дисплазией (БЛД) и на искусственном вскармливании, этиологически значимым агентом при бронхиолите может быть риновирус (до 40% случаев). Как причинные факторы заболевания также рассматриваются вирусы гриппа A и B, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека. РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов.
В патогенезе основную роль играют некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация и отёк их стенки. Также отмечается гиперсекреция слизи. Морфологические характеристики острого вирусного бронхиолита объясняют малую эффективность препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей у большинства пациентов. При бронхиолите возможно развитие мелких ателектазов в случае полной обтурации просвета поражённых участков дыхательных путей или, при частичной обтурации, диффузные проявления симптома "воздушной ловушки". В свою очередь, ателектазы и "воздушные ловушки" способствуют развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.
Выдох, производимый с усилием дыхательных мышц, приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных, у детей с БЛД, врождёнными пороками сердца (ВПС), нейромышечной патологией. В ряде случаев (чаще у новорожденных, особенно недоношенных младше 44-48 недель постконцептуального возраста и если этиологическим фактором является респираторно-синцитиальный вирус), апноэ центрального генеза может появиться в самом начале заболевания, до появления классических симптомов острого бронхиолита.
У детей с бронхиолитом возможно развитие катарального отита, что подтверждается отоскопией. Гнойный отит сопутствует бронхиолиту крайне редко. Инфекция мочевых путей выявляется у 3,3%. Бактериемия – в 0,3%. Присоединение бактериальной пневмонии наблюдается менее чем в 1% случаев. Риск вторичной бактериальной пневмонии возрастает у детей, госпитализированных в ОРИТ, особенно при интубации. Частота бактериальной ко-инфекции у госпитализированных в ОРИТ детей с острым бронхиолитом может достигать 31%.
Бронхиолит наиболее часто встречается у детей в возрасте до 9 месяцев в (90% случаев). Ежегодно в мире регистрируется 150 миллионов случаев бронхиолита (11 заболевших на 100 детей грудного возраста), 7-13% из которых требуют стационарного лечения и 1-3% – госпитализации в отделение интенсивной терапии. Согласно российским данным, заболеваемость бронхиолитом составляет 114-137 на 1000 детей. Сезонный пик заболеваемости бронхиолитом в наших географических широтах ранее отмечался с ноября по апрель, после пандемии коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19) сезонность прослеживается нечетко, случаи и пики заболеваемости встречаются в течение всего календарного года.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Острый бронхиолит (J21):
- J21.0 – Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
- J21.1 – Острый бронхиолит, вызванный человеческим метапневмовирусом (human metapneumovirus)
- J21.8 – Острый бронхиолит, вызванный другими уточнёнными агентами
- J21.9 – Острый бронхиолит неуточнённый
- B97.4 – Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках
Примеры формулировки диагнозов:
- Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность II степени.
- Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени.
Единой классификации бронхиолитов не существует. Чётких критериев степени тяжести бронхиолита до настоящего времени не разработано. Для оценки тяжести течения бронхиолита следует ориентироваться на признаки дыхательной недостаточности.
Клиническая картина бронхиолита не зависит от вида вируса. Заболевание обычно развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с субфебрильной температурой, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного или смешанного типа. У недоношенных детей первым клиническим проявлением бронхиолита может быть апноэ. Необходимо отметить, что клинические проявления бронхиолита у детей динамичны и характеризуются быстрой сменой.
Для бронхиолита характерны: тахипноэ 50-70 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы. Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащёнием дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий, раздуванием крыльев носа.
Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в лёгких, они обычно исчезают на 7-14 день. После 3-4 суток от начала заболевания может отмечаться ухудшение состояния с развитием кислородозависимости. Кашель иногда может сохраняться в течение 3-х недель. Возможно выявление катаральных симптомов. При бронхиолите у ребёнка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счёт лихорадки и тахипноэ, снижения объёма потребляемой жидкости из-за отказа ребёнка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты. У детей с тяжёлым бронхиолитом, осложнённым респираторным дистресс-синдромом, нередко наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией.
Диагноз острого бронхиолита у детей – клинический, для постановки диагноза обычно не требуется применение лабораторных, инструментальных и прочих исследований. Как правило, исследования проводятся с целью этиологической или дифференциальной диагностики. Бронхиолит проявляется обструкцией нижних дыхательных путей, возникающей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающейся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затруднённым кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в лёгких. Понятие "острый бронхиолит" применяется в отношении первого эпизода остро развившегося бронхообструктивного синдрома, вызванного вирусной инфекцией, у детей первых двух лет жизни.
Бронхиолит обычно развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с невысокой температурой, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой ("тяжелым" дыханием) с затруднением выдоха и может быть видно втяжение межреберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью), раздувание крыльев носа. Наиболее тяжело бронхиолит может протекать у детей, родившихся глубоко недоношенными, с тяжёлыми пороками развития сердца, сосудов и легких, бронхолёгочной дисплазией, некоторыми типами иммунодефицитов. Кроме того, утяжелять течение бронхиолита может также воздействие на ребёнка табачного дыма. При бронхиолите у ребёнка может развиться обезвоживание, обусловленное повышенной потребностью в жидкости за счёт лихорадки и частого дыхания, снижения объёма потребляемой жидкости из-за отказа ребёнка пить и/или рвоты. При появлении признкаков бронхиолита следует немедленно обратиться к врачу.
Лечение бронхиолита назначает врач в зависимости от тяжести проявлений заболевания. С целью уменьшения заболеваемости острыми респираторными инфекциями и бронхиолитом в частности следует постараться сохранить грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 месяцев жизни, не курить в помещении, где находится ребёнок, соблюдать гигиенические правила, если в окружении есть больные острой респираторной инфекцией. У детей первого года жизни из групп риска обычно проводится пассивная иммунизация от респираторно-синцитиальной инфекции. Уточните у педиатра (неонатолога), показан ли вашему ребёнку данный препарат. |