Острый гепатит C (ОГC) у взрослых (антропонозная инфекционная болезнь) – 2021-2022-2023 (11.07.2023) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый гепатит C (ОГC) у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2021
По состоянию на 11.07.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2023
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Некоммерческое партнёрство "Национальное научное общество инфекционистов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
34 страницы А4
Со всеми Приложениями

Острый гепатит C (ОГC) – антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся легким или субклиническим течением, с высокой частотой формирования хронических форм болезни (50-80%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Вирус гепатита C (ВГC) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. Возбудитель – вирус гепатита C (ВГC) – относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus, имеет сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, содержит однонитевую линейную молекулу РНК протяженностью 9600 нуклеотидов. Нуклеокапсид окружен липидной оболочкой и включёнными в неё белковыми структурами, кодированными РНК ВГC.

В геноме ВГC выделяют две области, одна из которых (локусы core, El и E2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локусы NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) – неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Структурные белки входят в состав наружной оболочки вируса и несут на своей поверхности антигенные детерминанты вируса. Белки оболочки вируса участвуют в проникновении вируса в гепатоцит, а также в развитии специфических иммунных реакций и ускользании от иммунного ответа организма на инфицирование ВГC

Высокой нестабильностью характеризуются регионы E1 и E2/NS1. В этих локусах наиболее часто происходят мутации, и они получили название гипервариабельного региона 1 и 2 (HVR1, HVR2). Антитела, вырабатываемые к белкам оболочки, преимущественно к HVR, обладают вируснейтрализующими свойствами, однако высокая гетерогенность этого локуса приводит к неэффективности гуморального звена иммунного ответа. Напротив, наиболее консервативными являются области, с которых считываются сердцевинный протеин и 5"-некодирующий регион E"-UTR). По генетическим различиям 5-UTR и core-региона определяют генотип ВГC. Согласно наиболее распространенной классификации, выделяют восемь генотипов ВГC. Особенность строения генома ВГC – его высокая антигенная изменчивость. Механизмы быстрой эволюции нуклеотидных последовательностей до конца не изучены. Мутации в геноме вируса в виде замены отдельных нуклеотидов со временем приводят к образованию родственной, но гетерогенной популяции изолятов, называемых квазивидами.

В проникновении ВГC в клетки хозяина существенную роль играют белки E1 и E2. В организме человека существуют рецепторы (SR-B1, DC-SING и L-SING, CD81, липопротеины низкой плотности и т.д.), участвующие в процессе внедрения вируса в клетку. После прикрепления вируса к клетке его оболочка сливается с клеточной мембраной и вирус проникает в гепатоцит путем эндоцитоза. В цитоплазме гепатоцита происходит "раздевание" вирионов и высвобождение вирионной плюс-РНК ВГC в цитозоль. РНК ВГC не может реплицироваться в ядре, но имеет участок, с помощью которого она связывается в цитоплазме с рибосомой, и плюс-РНК ВГC выступает как матричная РНК, с которой транслируются белки вируса. В результате трансляции на рибосомах синтезируется полипротеин, из которого после нескольких расщеплений под действием протеаз клетки и вируса образуются 10 белков ВГC, которые модифицируются в зрелые белки, формируют репликативный комплекс на мембранах эндоплазматической сети, а также собираются в новые вирусные частицы и секретируются из клеток через аппарат Гольджи путем экзоцитоза. Получены данные, свидетельствующие о возможности внепеченочной репликации ВГC, например, в лимфоцитах периферической крови. Поражение клеток печени обусловлено не только прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита, но и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены ВГC. ВГC, по сравнению с вирусами гепатита A (ВГA) и гепатита B (ВГB), малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60°C инактивируется через 30 минут, а при кипячении (100°C) – в течение 2 мин.

Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГC, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита. Механизм передачи возбудителя – гемоконтактный, который реализуется естественными и искусственными путями. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Ведущее эпидемиологическое значение при ОГC имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения.

Инфицирование ВГC при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГC инструментов. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГC возможно при переливании крови или её компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГC. Инфицирование ВГC возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек.

Инфицирование ВГC может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (её компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГC, половым путём. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГC среди постоянных гетеросексуальных партнёров, один из которых болен ХГC, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГC половым путём существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95-99% случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в 10%.

Возможна передача вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГC к новорожденному низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования значительно возрастает при высоких концентрациях ВГC в сыворотке крови матери. Передача ВГC от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%). Случаев передачи ВГC от матери реб`нку при грудном вскармливании не описан.

В Российской Федерации распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1b (52,8%), чем 1a (2,1%), что аналогично европейской популяции, а также 3a (36,3%), генотип 2 обнаруживают в 8,1% случаев.

По данным ВОЗ, около 70 млн. человек в мире инфицировано ВГC, в странах Западной Европы, США на долю гепатита C приходится 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80%. С 2001 г. в Российской Федерации отмечается ежегодное снижение заболеваемости острым гепатитом C (ОГC), с 2014 по 2018 г. снижение в 1,4 раза, с 1,54 до 1,10 на 100 тыс. населения в 2018 году (1,22 – в 2017 г., 1,23 – в 2016 г.). Среди детей до 17 лет заболеваемость ОГC снизилась в 3,1 раза (с 0,68 до 0,22 на 100 тыс. детей соответственно). Однако, в этиологической структуре впервые зарегистрированных случаев хронических вирусных гепатитов преобладает хронический гепатит C (ХГC). С начала регистрации (1999 г.) до 2018 г. его доля возросла с 54,8% до 77,6% (в 2017 г. – 78,0%). За последнее десятилетие, с 2009 г. заболеваемость ХГC снизилась на 20,0% и составила в 2018 г. 32,72 на 100 тыс. населения (в 2017 г. – 34,63, в 2016 г. – 36,14). Обращает на себя внимание, что среди регистрируемых больных с ХГC в Российской Федерации половину составляли лица младше 40 лет.

В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени, ЦП), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Ассамблея ВОЗ в 2016 г. определила глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, предполагающую элиминацию этих инфекций к 2030 г. Важнейшими целями этой программы, принятой 194 странами мира, являются сокращение числа новых случаев заражения вирусными гепатитами на 90% и числа случаев смерти от него на 65% по сравнению с уровнем 2016 г. На сессии Всемирной ассамблеи ВОЗ в 2016 г. была включена целевая задача по обеспечению лечения 80% больных к 2030 году.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: B17.1. Острый гепатит C.

Инкубационный период при ОГC колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6-8 недель). Клинические симптомы ОГC не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. ОГC в 50-80% случаев протекающего в безжелтушной форме, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Безжелтушный вариант заболевания характеризуется теми же клиническими и лабораторными признаками, что и желтушный (за исключением гипербилирубинемии).

Желтушный вариант ВГC протекает циклически, вслед за инкубационным периодом следует преджелтушный, течение заболевания сопровождается развитием желтушности кожи и слизистых оболочек. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель; он может отсутствовать у 20% больных. В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах.

Ведущие симптомы острого периода – слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль – у каждого пятого, рвоту – у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% – селезёнка.

Для ОГC характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АлАТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к 30-му дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы и др.) – обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания гамма-глутамилтрансферазы. В гемограмме – тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают желчные пигменты.

Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией. При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стертого, самочувствие заболевших вообще не нарушается, печень не увеличивается, желтуха не появляется, но показатели активности АлАТ и АсАТ повышены, в сыворотке крови определяются специфические маркеры ВГC. ОГC протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных – в лёгкой. Возможно тяжелое течение болезни (редко), а фульминантный ОГC, приводящий к летальному исходу, регистрируют очень редко, преимущественно среди лиц с хроническим гепатитом B.

При естественном течении 20-50% больных ОГC спонтанно выздоравливают, у остальных происходит развитие ХГC. О спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезенки определяют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение 2 лет после ОГC. У 50-80% лиц, перенесших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита, который выступает наиболее распространенной патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование ХГC может сопровождаться нормализацией клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако в последующем вновь появляются гиперферментемия и РНК HCV в сыворотке крови.

Гепатит C – болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита C. Источником инфекции являются больные с активной формой гепатита C и латентные больные – носители вируса. Путь передачи – через инфицированную кровь, ее компоненты, а также инъекционное оборудование. У наркоманов – путём многократного использования шприца. Инфицирование (заражение) также возможно при применении инъекционного оборудования при пирсинге и нанесении татуировок. Инкубационный период, т.е. период от момента заражения до клинических проявлений составляет от 2 до 26 недель. В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения. Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса гепатита C, при сдаче анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора.

В случае острого начала болезни начальный период длиться 2-3 недели и сопровождается суставными болями, слабостью и расстройством пищеварения, подъем температуры отмечается редко. Желтуха встречается примерно у 20% больных при остром гепатите C. Чаще других симптомов отмечаются психическая депрессия и постоянная усталость. Наибольшую опасность представляет хроническая форма, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение болезни развивается у 50-80% переболевших ОГC. Профилактика заключается в прерывании путей передачи вируса гепатита C: не допускайте немедикаментозного потребления наркотиков; используйте одноразовые инструменты при проведении пирсинга, педикюра, маникюра, при нанесении татуировок; практикуйте защищенный секс (использование презервативов при половых контактах); тщательно соблюдайте правила гигиены в быту.