Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 27.10.2020 на сайте МЗ РФ)
Профессиональные ассоциации: Российское кардиологическое общество
При участии: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
112 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии. Для диагностики ОИМ, не связанного с ЧКВ или операцией коронарного шунтирования, следует документировать повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (обязательно – сердечного тропонина), которое как минимум однократно должно превышать 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Содержание (оглавление) документа:

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные и диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования, стратификация риска неблагоприятного исхода
• 3. Лечение
  • 3.1. Реперфузионное лечение заболевания
    • 3.1.1. Реперфузия: общие положения
    • 3.1.2. Первичное чрескожное коронарное вмешательство
    • 3.1.3. Тромболитическая терапия
    • 3.1.4. Коронарное шунтирование
    • 3.1.5. Антитромботическое сопровождение реперфузионных вмешательств
  • 3.2. Медикаментозное лечение заболевания
    • 3.2.1. Обезболивание
    • 3.2.2. Коррекция гипоксемии
    • 3.2.3. Нитраты
    • 3.2.4. Бета-адреноблокаторы
    • 3.2.5. Блокаторы кальциевых каналов
    • 3.2.6. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
    • 3.2.7. Липидснижающая терапия
    • 3.2.8. Антитромботическая терапия
    • 3.2.9. Иное медикаментозное лечение
  • 3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъёмом ST и их лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение Б1. Выбор реперфузии у пациента с ИМпST
• Приложение Б2. Варианты реперфузии и временные задержки при ИМпST
• Приложение Б3. Выбор пероральных антитромботических средств при ИМпST
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г1. Критерии диагностики инфаркта миокарда
• Приложение Г2. Причины повышения уровня сердечного тропонина и заболевания или состояния, затрудняющие оценку ЭКГ при подозрении на ИМпST
  • Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда
  • Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда за счёт дисбаланса потребности и доставки кислорода
  • Другие причины повреждения (некроза) миокарда
  • Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST
• Приложение Г3. Внутривенная инсулинотерапия при ИМпST
  • Показания для инсулинотерапии у пациентов ИМпST и сахарным диабетом
  • Алгоритм для непрерывной внутривенной инфузии инсулинов
  • Рекомендуемая скорость инфузии инсулинов в зависимости от уровня глюкозы плазмы
• Приложение Г4. Оценка риска неблагоприятных событий у пациентов с ИМпST после выписки (для принятия решения о ранней выписке по шкале Zwolle)
• Приложение Г5. Классификация сердечной недостаточности при ИМ по Killip
• Приложение Г6. Тромболитики и режимы их дозирования при ИМпST
• Приложение Г7. Антитромботические средства при ИМпST
  • Антиагреганты
  • Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
  • Антикоагулянты для парентерального введения
• Приложение Г8. Медикаментозное лечение ИМпST
  • Блокаторы b-адренергических рецепторов при ИМпST
  • Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ИМпST
• Приложение Г9. Дозы антитромботических средств при нарушенной функции почек
  • Антитромбоцитарные препараты
  • Антикоагулянты

Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

Подразумевается, что в абсолютном большинстве случаев подобные изменения ЭКГ вызваны трансмуральной ишемией миокарда, обусловленной полной острой окклюзией крупной ветви коронарной артерии. В результате такой ишемии при ее естественном течении (без патогенетического лечения) происходит некроз достаточно большого участка сердечной мышцы, как правило, трансмуральный. Наличие такого некроза сопряжено с очень высоким риском смерти от фатальных нарушений ритма и проводимости сердца, разрыва миокарда и острой сердечной недостаточности.

Постинфарктная стенокардия – стенокардия, возникшая в первые 2 недели после инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда, как правило, является следствием тромбоза крупной ветви коронарной ратерии. Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой уязвимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) коронарной артерии, не обязательно локализованном на поверхности АБ. Нередко окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии. В отличие от ОКСбпST, основу патогенеза которого составляет неокклюзирующий пристеночный тромбоз, при ИМпST почти всегда имеется стойкая и полная тромботическая окклюзия крупной эпикардиальной ветви КА, вызывающая трансмуральную ишемию миокарда.

В коронарной артерии (КА) пациентов с ИМ нередко находят несколько уязвимых АБ, в том числе с нарушенной целостностью их поверхностных структур. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА у таких пациентов локальные воздействия на уровне конкретной АБ, обусловившей развитие клинической картины ИМ, требуется сочетать с системными лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности повреждения других АБ и тромбоза.

Тромб, расположенный на поверхности и даже в структурах АБ, может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза и/или способствовать расширению основного участка некроза. Кроме того, в случае устранения окклюзии крупной ветви КА, мелкие тромбоэмболы могут нарушать движение крови на уровне микроциркуляции, препятствуя полноценному восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии).

Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, а также метаболические или эндокринные расстройства (в частности, гипертиреоз). Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением АД могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других препаратов.

Болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущей причиной смертей у взрослого населения в РФ (46,3% от общего числа смертельных исходов). В структуре смертности от БСК на долю ИБС в 2018 году пришлось более половины (52,6%). В этом же году ИМ как причина смерти зафиксирован у 54427 человек (6,5% в структуре смертности при БСК).

По данным Центрального Научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения, в 2016 году в РФ зафиксировано 187240 случаев острого ИМ (включая повторный), из них во время госпитализации умерло 33185 пациентов, т.е. 17,7%. Этот же показатель в 2015 году составил 18,6% (при 188511 зарегистрированных случаях острого ИМ). Представленные в этом документе данные позволяют говорить о том, что на ИМ приходится около 90% всех острых форм ИБС (87,7% и 90,3% в 2015 и в 2016 годах соответственно), остальное приходится на "другие формы острых ишемических болезней сердца". Данный документ не содержит информации о соотношении ИМпST и ИМбпST, но клиническая практика указывает на то, что большая часть смертельных исходов в период госпитализации происходит у пациентов с ИМпST.

В последние годы соотношение между ИМпST и ИМбпST в общем числе ИМ неуклонно меняется в сторону ИМбпST [8], в основном за счёт лабораторного выявления дополнительных случаев ИМбпST среди тех, кого еще недавно называли пациентами с нестабильной стенокардией. Объективной предпосылкой для этого является широкое использование для подтвреждения некроза миокарда определения уровня сердечных тропонинов, в т.ч. высокочувствительными методами.

На фоне широкого внедрения инвазивного лечения смертность при ИМпST снижается. По данным национальных регистров в Европе, летальность в стационаре колеблется от 6 до 14%. Краткосрочный регистр ОКС, выполненный в Москве в 2012 году, показал, что на долю ОКСпST пришлось 28,3% случаев от общего числа ОКС. Умерло в стационаре 12,4% пациентов с ОКСпST (при ОКСбпST – только 1,9%).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• I21. Острый инфаркт миокарда.
• I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.
• I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточнённых локализаций.
• I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточнённой локализации.
• I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточнённый.
• I22. Повторный инфаркт миокарда.
• I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда.
• I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточнённой локализации.
• I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточнённой локализации.
• I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
• I24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.
• I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
• I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточнённая.

Для ишемии миокарда характерны боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ИМ симптомы сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности (как правило, сильнее и продолжительнее). При ИМ симптомы, как правило, возникают в покое, не устраняются приемом нитроглицерина, а иногда – и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при этом может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин до нескольких часов. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от преобладающей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, цереброваскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму.

В клинической картине ИМпST могут присутствовать, иногда преобладать, симптомы его основных осложнений – острой сердечной недостаточности (отек легких, шок), выраженной брадикардии или тахикардии.

Одним из возможных клинических проявлений ИМ, иногда единственным доступным для врачебной оценки, может быть набор симптомов, свойственных остановке кровообращения, вызванной желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, асистолией или электромеханической диссоциацией. У пациентов с устранённой или спонтанно разрешившейся остановкой кровообращения ведущим симптомом может быть разной степени стойкое угнетение сознания, вплоть до глубокой комы.