Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 10.08.2020 на сайте МЗ РФ)
Профессиональные ассоциации: "Российское кардиологическое общество" при участии "Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
109 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин "ОКС" используется, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины "ИМ" и "нестабильная стенокардия" используются при формулировании заключительного диагноза.

Соответственно, термин "ОКС" может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз "острый ИМ", "НС", либо, по результатам дифференциальной диагностики - в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический. ОКС может быть как проявлением дестабилизации хронического течения ИБС, так и первым признаком поражения коронарного русла у пациентов, не предъявлявших ранее каких-либо жалоб.

Содержание (оглавление) документа:

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификации ОКС и острого ИМ
      • На этапе предварительного диагноза
      • Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения/исключения ИМ
      • Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ
      • Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя
      • Классификация ИМ на основании локализации очага некроза
      • Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе
      • Классификация типов ИМ
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода
• 3. Лечение
  • 3.1. Медикаментозное лечение
    • 3.1.1. Обезболивание
    • 3.1.2. Коррекция гипоксемии
    • 3.1.3. Органические нитраты
    • 3.1.4. Бета-адреноблокаторы
    • 3.1.5. Блокаторы кальциевых каналов
    • 3.1.6. Ингибиторы АПФ, ангиотензина II антагонисты, антагонисты минералкортикоидных рецепторов
    • 3.1.7. Липидснижающая терапия
    • 3.1.8. Антитромботическая терапия
    • 3.1.9. Иное медикаментозное лечение
  • 3.2. Инвазивное лечение
    • 3.2.1. Выбор стратегии лечения пациента с ОКСбпST в стационаре
    • 3.2.2. Способы инвазивного лечения
    • 3.2.3. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST у пациентов с сахарным диабетом
    • 3.2.4. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST у пациентов с хронической болезнью почек
    • 3.2.5. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при кардиогенном шоке
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
  • Иные организационные технологии
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение Б1. Выбор стратегии ведения пациента с ОКСбпST
• Приложение Б2. Выбор пероральных антитромботических препаратов для лечения ОКСбпST
• Приложение Б3. Комбинированная антитромботическая терапия у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г1. Критерии диагностики инфаркта миокарда
  • Критерии диагностики острого ИМ
  • Критерии диагностики ранее перенесённого ИМ
• Приложение Г2. Лекарственные средства, догоспитальное применение которых влияет на последующее лечение пациента с ОКСбпST
• Приложение Г3. Причины повышения уровня сердечного тропонина в крови
• Приложение Г4. Алгоритм исключения и подтверждения острого некроза миокарда с учётом уровней сердечного тропонина в крови, определённых высокочувствительными методами при госпитализации и через 1 или 2 часа
• Приложение Г5. Алгоритм исключения и подтверждения острого некроза миокарда с учётом уровней сердечного тропонина в крови, определённых высокочувствительными методами при госпитализации и через 3 часа
• Приложение Г6. Изменения ЭКГ, влияющие на лечение пациента с ОКСбпST
• Приложение Г7. Категории риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST
• Приложение Г8. Оценка риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST с использованием шкалы GRACE
• Приложение Г9. Оценка риска кровотечений при ОКСбпST
  • Шкала CRUSADE
  • Шкала PRECISE-DAPT
• Приложение Г10. Медикаментозное лечение ОКСбпST
  • Антиагреганты (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)
  • Антикоагулянты для парентерального введения
  • Антикоагулянты для приёма внутрь
  • Бета-адреноблокаторы
  • Ингибиторы АПФ: лечение с 1-х суток заболевания
  • Ингибиторы АПФ: лечение с более отдалённых сроков заболевания
  • Ангиотензина II антагонисты
  • Антагонисты минералкортикоидных рецепторов
• Приложение Г11. Дозы антитромботических лекарственных средств при нарушенной функции почек
  • Антиагреганты (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)
  • Антикоагулянты
• Приложение Г12. Внутривенная инсулинотерапия при ОКСбпST
  • Показания для инсулинотерапии у пациентов ОКСбпST и СД
  • Алгоритм для непрерывной внутривенной инфузии инсулинов
  • Рекомендуемая скорость инфузии инсулина в зависимости от уровня глюкозы в плазме крови

Острый ИМ - острое повреждение миокарда вследствие его ишемии. Для диагностики острого ИМ, не связанного с ЧКВ или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение > 20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация 20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда.

Симптомы ишемии миокарда:

• остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;
• появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;
• выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии.

Болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущей причиной в структуре смертности в Российской Федерации (46,3%). Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2018 году составила 52,6% в структуре смертности от БСК, из них ИМ - 6,5% (54427 человек).

ОКС в 3-4 раза чаще регистрируется у мужчин, чем у женщин в возрасте до 60 лет, но в возрастной группе старше 75 лет - чаще регистрируется у женщин.

В РФ ежегодно регистрируется в среднем 520000 случаев ОКС, из них ИМ составляет 36,4%, НС - 63,6%. Лечение пациентов с ОКС связано со значительными расходами со стороны государства. В России в 2009 г. прямые затраты, ассоциированные с ОКС, составили 20,9 млрд руб. Непрямые затраты (связанные с временной нетрудоспособностью и преждевременной смертностью трудоспособного населения, выплатами по инвалидности) составили 53,5 млрд руб.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• I20.0 Нестабильная стенокардия.
• I21. Острый инфаркт миокарда.
• I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.
• I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций.
• I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации.
• I21.4. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.
• I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный.
• I22. Повторный инфаркт миокарда.
• I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда.
• I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.
• I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации.
• I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
• I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
• I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

Острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) - остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъём сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Может закончиться без развития очагов некроза миокарда (НС) или с развитием очагов некроза (ИМ, с формированием или без формирования патологических зубцов Q на ЭКГ).

Нестабильная стенокардия - остро возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ). Включает пациентов с затяжным (более 20 минут) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктной стенокардией. Впервые возникшая стенокардия - появление стенокардии в предшествующие 28 суток, тяжесть которой соответствует как минимум II функциональному классу (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo) - острое утяжеление ранее стабильной стенокардии в предшествующие 28 суток с появлением характеристик, присущих как минимум III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.

Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев симптомы полностью не купируются приёмом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков; интенсивность болевого синдрома может быть различной - от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин. до нескольких часов. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от доминирующей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, цереброваскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму.

Важно понимать, что в большинстве случаев острого коронарного синдрома - проявление прогрессирования атеросклероза, который развивается во всех артериях человека. Поэтому после выписки повышенная угроза повторного возникновения осложнений, связанных с нарушением целостности атеросклеротических бляшек, приводящим к тромбозу, будет сохраняться долго. Поэтому очень важно не прекращать лечение, начатое в стационаре, и сосредоточить усилия на устранении факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза (бросить курить, обеспечить регулярную физическую активность, соблюдение диеты, разработанной для таких случаев, избавиться от избыточной массы тела, поддерживать низкие значения холестерина в крови, обеспечить стойкую нормализацию АД при наличии артериальной гипертонии, поддерживать нормальный уровень сахара в крови при наличии сахарного диабета). Преждевременное прекращение приема некоторых препаратов существенно увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда и смерти от ишемической болезни сердца, поэтому нельзя этого делать, не посоветовавшись с врачом.