Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 20.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Медицинская профессиональная некоммерческая организация "Общероссийская общественная организация "Объединение комбустиологов "Мир без ожогов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
103 страницы А4
Со всеми Приложениями

Холодовая травма – травма в результате воздействия низкой температуры (холода). Под влиянием охлаждения может развиваться общая (общее переохлаждение) и местная (отморожения) холодовая травма или их сочетание. Отморожение (congelatio) – это локальное поражение тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды. Общее переохлаждение (hypothermia) (син.: гипотермия, охлаждение, замерзание) – это патологическое состояние человека в результате воздействия на всю поверхность тела низких температур среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35°C.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Этиология холодовой травмы, патогенез холодовой травмы: общей холодовой травмы (общего переохлаждения) и местной холодовой травмы (отморожений)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация общей холодовой травмы по периодам
    • Классификация местной холодовой травмы по периодам
    • Классификация отморожений по площади поражения
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • Лабораторные признаки, характерные для общего переохлаждения
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Оказание первой помощи на догоспитальном этапе
  • 3.2. Лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи
  • 3.3. Общее (системное) лечение
    • 3.3.1. Респираторная поддержка
    • 3.3.2. Сердечно-лёгочная реанимация у пострадавших с общим переохлаждением
    • 3.3.3. Инфузионно-трансфузионная терапия
    • 3.3.4. Коррекция нарушений реологических свойств крови
    • 3.3.5. Согревание пациента
    • 3.3.6. Обезболивание и противовоспалительная терапия
    • 3.3.7. Антибактериальная терапия
    • 3.3.8. Профилактика столбняка
    • 3.3.9. Методы лечения холодовой травмы с недоказанной эффективностью
  • 3.4. Местное консервативное лечение
  • 3.5. Хирургическое лечение
    • Методы хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями
    • Особенности проведения ампутаций у пострадавших с отморожениями
    • Основные виды пластических операций после глубоких отморожений
  • 3.6. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Оценка прогноза тяжести холодовой травмы
  • 7.2. Особенности течения у детей (пациентов моложе 18 лет)
  • 7.3. Осложнения холодовой травмы: общие, местные
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Группы лекарственных препаратов для медицинского применения у пациентов общим переохлаждением и/или отморожениями
    • A. Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ
    • B. Препараты, влияющие на кровь и систему кроветворения
    • C. Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
    • D. Дерматологические препараты
    • J. Противомикробные препараты системного действия
    • N. Препараты для лечения заболеваний нервной системы
    • M. Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы
    • S. Препараты для лечения заболеваний органов чувств
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с отморожением
  • Приложение Б3. Алгоритм ведения пациента с общим переохлаждением
• Приложение В. Информация для пациента
  • Оказание первой помощи на догоспитальном этапе
  • Профилактика поражений холодом
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1
  • Приложение Г2
  • Приложение Г3
  • Приложение Г4
  • Приложение Г5

Причиной гипотермии является действие низких температур (холода). Несмотря на сходство некоторых патофизиологических моментов, с функциональной точки зрения можно выделить неконтролируемую и контролируемую гипотермию. Неконтролируемая гипотермия носит патологический характер и делится на первичную и вторичную. Неконтролируемая (непреднамеренная, случайная) первичная гипотермия развивается неожиданно и сопряжена с пребыванием в неблагоприятных условиях низкой температуры внешней (окружающей) среды, достаточной по интенсивности для снижения внутренней температуры тела, приводит к развитию холодовой травмы у пострадавшего. Неконтролируемая вторичная гипотермия возникает как осложнение другого первичного патологического процесса или состояния (болезни, травмы, отравления, хирургического вмешательства или введения препаратов), воздействующих на терморегуляцию организма. При этом основные заболевания или сопутствующая патология могут привести к развитию и прогрессированию первичной гипотермии.

Контролируемая (преднамеренная, управляемая, искусственная, индуцированная, терапевтическая) гипотермия, медицинская гибернация – метод управляемого снижения температуры тела или его части. Искусственная гипотермия применяется с лечебно-профилактической целью для уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии, как во всем организме (гипотермия общая, в том числе криотерапия общая (криокамера)), например, при глубокой гипотермической остановке кровообращения в сердечно-сосудистой хирургии и комплексном постреанимационном лечении, так и в отдельных органах (гипотермия локальная) – при контакте с холодными средами (гипотермия местная контактная, криотерапия локальная, криодеструкция, криолиполиз и т.д.).

Отморожения, возникающие под воздействием сухого холодного воздуха. Этот вид отморожения является "классическим", на долю его приходится наиболее широко распространенный вид холодовой травмы. Температура воздуха при этом всегда отрицательная и обычно колеблется от -10°C до -20°C. Чаще поражаются открытые части тела – лицо, руки. Отморожения от действия холодного воздуха могут быть в форме окоченения или оледенения. При продолжительном воздействии холода возможны отморожения пальцев стоп или всей стопы целиком. При неблагоприятных условиях (ранения, алкогольное опьянение, несчастные случаи зимой вдали от жилья и т.д.) становятся возможными тяжелые отморожения рук, ног, а также замерзание.

Человек относятся к гомойотермным (homoios, гр. – одинаковый; + therme, гр. – теплота) организмам (теплокровным), у которых имеет место относительная изотермия или постоянство температуры тела независимое от температуры окружающей среды. Общее переохлаждение возникает при длительном воздействии низкой температуры окружающей среды на всё тело человека. На холоде организм отдаёт в окружающую среду большое количество тепла через кожу и дыхание. Наличие ветра ускоряет потерю тепла через кожу. Замерзание человека имеет место при снижении температуры тела ниже 34°C. При этом наступает нарушение механизмов терморегуляции, поддерживающих постоянство температуры. На процессы теплообмена при прочих равных условиях влияют в первую очередь кожные покровы, кровообращение и нервная система.

При потере тепла активизируются механизмы терморегуляции организма: дрожь и сокращение кровеносных сосудов. Дрожь позволяет выделять тепло через излишнюю мышечную активность. Сокращение кровеносных сосудов уменьшает поток крови, идущий к коже, замедляя охлаждение организма. При продолжающемся действии холода наступает торможение общих обменных процессов в организме, влекущих нарушение центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных функций организма.

По мере снижения температуры тела возрастает сродство гемоглобина с кислородом, повышается вязкость крови, снижается насосная функция сердца и легочная вентиляция, угнетается активность дыхательных центров. При этом снижение температуры тела уже до 26-27°C может вызвать первичный паралич дыхательного центра. Остановка дыхания является первичной причиной смерти в условиях глубокой гипотермии. Понижение температуры тела ниже 24-25°C вызывает также фибрилляцию желудочков и острую сердечно-сосудистую недостаточность. Если температура внутренних органов человека падает до 23°C ("физиологический или биологический ноль" для человека) и ниже, как правило, останавливаются дыхание и кровообращение, что в конечном итоге может привести к смерти пострадавшего.

Травмы, обусловленные воздействием низкой температуры, относятся к одним из серьёзных проблем в военное и мирное время. Во время войн отморожения приобретают массовый характер, отмечаются чаще даже не в морозы, а в сырую ветреную холодную погоду. Так, в Советской армии в годы Великой Отечественной войны санитарные потери от отморожений на отдельных фронтах достигали 3%, а на флоте – до 5,4% от общего количества санитарных потерь, в немецких войсках – 10%.

В мирное время масштабы поражения холодом не столь значительны. Однако природные катаклизмы, различные техногенные катастрофы, а также широкое распространение в последние годы экстремальных видов туризма объясняют сохраняющуюся во всем мире высокую частоту общего переохлаждения и отморожений, которые, зачастую, могут приводить к высокому уровню инвалидизации и даже летальному исходу пострадавших.

Гипотермия может встретиться в любое время года (не только зимой). Первичная гипотермия обычно поражает молодых мужчин и детей. Риск вторичной гипотермии выше у лиц пожилого возраста. Частота отморожений в РФ в среднем составляет не более 0,3-1% от числа всех несчастных случаев, однако в Сибири, на Дальнем Востоке и в Северных регионах России достигает 20% от всех случаев термической травмы. В 25% случаев общая гипотермия может сочетаться с отморожениями. А в 35,2% случаев отморожения сочетаются с общей гипотермией.

По сведениям годовых отчётов главных специалистов регионов Сибирского федерального округа, средний показатель госпитализации в стационар пострадавших с холодовой травмой составлял 6,0 на 100 тыс. населения. При этом в структуре пациентов специализированных ожоговых стационаров группа пациентов с местной холодовой травмой превышал у взрослых 10%, а у детей 2%. Неконтролируемая общая гипотермия наблюдалась в 2,4% случаев от всех пациентов, поступивших в отделения реанимации – интенсивной терапии. При этом более 70% пациентов поступили в ОРИТ с послеоперационной гипотермией.

Уровень летальности при тяжёлой гипотермии, по данным литературы, составляет от 12 до 80% и зависит от возраста, предрасполагающих факторов, причин и сроков начала лечения. Значительное число пациентов с местной холодовой травмой имеют неблагоприятный преморбидный фон. Характерной особенностью эпидемиологии отморожений является то, что наиболее часто они встречают у пострадавших при злоупотреблении алкоголем (более 60% случаев), алиментарном истощении, а большинство – ведут асоциальный образ жизни. При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомленности отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями.

По частоте чаще всего отморожению подвергаются конечности (стопы – более 90% случаев, кисти – 5-8% случаев); при этом чаще поражение ограничено пальцами и не распространяется выше голеностопного или лучезапястного суставов. Подобная локализация обусловлена худшим кровоснабжением периферических отделов конечностей в сравнении с другими областями тела, они более подвержены действию холода, в них быстрее развиваются гемодинамические нарушения. Кроме того, кисти и стопы в меньшей степени защищены от воздействия холода. Отморожения других локализаций (ушные раковины, нос, щеки, ягодицы, половые органы) наблюдают значительно реже. Значимость холодовых поражений обусловлена не столько относительно большим их числом, сколько сложностью лечения, длительностью утраты трудоспособности и высоким уровнем инвалидности – от 30 до 60% пациентов, перенесших глубокие отморожения, становятся инвалидами из-за вынужденных калечащих операций (ампутаций, экзартикуляций).