Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 31.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Медицинская профессиональная некоммерческая организация "Общероссийская общественная организация "Объединение комбустиологов "Мир без ожогов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
133 страницы А4
Со всеми Приложениями

Ожоги (combustio) – это травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Человека, получившего ожог, называют обожжённым (пострадавшим от ожога).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Этиологические факторы ожогов кожи
    • Основные варианты поражения электричеством
    • Классификация электротравмы в зависимости от напряжения тока
    • Этиологические факторы ингаляционной травмы
    • Патогенез ожогов кожи
    • Патогенез электротравмы
    • Патогенез ингаляционной травмы
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • T20-T25 Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточнённые по их локализации
    • T27 Ожоги дыхательных путей
    • T29-T32 Термические и химические ожоги множественной и неуточнённой локализации
    • L55 Солнечный ожог
    • T95 Последствия термических, химических ожогов и отморожений
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация по глубине ожогового поражения кожи
    • Классификация по площади ожогового поражения кожи
    • Ожоговая болезнь
    • Классификация ожоговой болезни по периодам
    • Сочетанные поражения
    • Классификация ингаляционной травмы по локализации
    • Классификация ингаляционной травмы по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева по эндоскопическим критериям
    • Комбинированные поражения
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование: определение площади ожога, определение глубины ожога
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования, методика выполнения БС
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общее (системное) лечение
    • 3.1.1. Лечение ожоговой болезни
    • 3.1.2. Обезболивание и седация
    • 3.1.3. Респираторная поддержка
    • 3.1.4. Инфузионно-трансфузионная терапия
    • 3.1.5. Бронхоскопия
    • 3.1.6. Ингаляционная (небулайзерная) терапия
    • 3.1.7. Антитромботическая терапия
    • 3.1.8. Дезинтоксикационная терапия
    • 3.1.9. Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта
    • 3.1.10. Нутритивная поддержка
    • 3.1.11. Профилактика и лечение острого повреждения почек
    • 3.1.12. Антибактериальная терапия
    • 3.1.13. Гормональная терапия
    • 3.1.14. Витаминотерапия
    • 3.1.15. Иммунотерапия
    • 3.1.16. Гемотрансфузии
    • 3.1.17. Профилактика столбняка
    • 3.1.18. Диетотерапия
  • 3.2. Местное консервативное лечение
    • 3.2.1. Местное консервативное лечение на догоспитальном этапе
    • 3.2.2. Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи
    • 3.2.3. Местное применение физических методов воздействия
    • 3.2.4. Местное применение противомикробных препаратов
  • 3.3. Хирургическое лечение
    • Задачи хирургического лечения
    • 3.3.1. Методы хирургического лечения пострадавших с ожогами
    • 3.3.2. Организация и проведение хирургического лечения пострадавших с ожогами
  • 3.4. Иное лечение
    • 3.4.1. Лечение осложнений ожоговых ран, ожоговой болезни и/или ингаляционной травмы, а также и сопутствующих заболеваний
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • Этапы медицинской реабилитации пострадавших от ожогов
  • Принципы медицинской реабилитации пострадавших от ожогов
    • Выворот век
    • Микростомия
    • Рубцовый выворот губ(ы)
    • Деформация и (или) дефект носа
    • Деформация и (или) дефект ушной раковины
    • Отсутствие бровей
    • Область щёк и нижняя треть лица
    • Послеожоговая рубцовая алопеция
    • Контрактура шеи
    • Последствия ожогов кисти
    • Рубцовая деформация туловища
    • Послеожоговые деформации молочной железы
    • Рубцовые деформации передней брюшной стенки
    • Деформации наружных половых органов и промежности
    • Контрактуры крупных суставов
    • Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "хирургия (комбустиология)"
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Оценка прогноза тяжести ожоговой травмы
  • 7.2. Особенности течения ожоговой болезни у пациентов моложе 18 лет и старше 60 лет
  • 7.3. Осложнения ожоговых ран, ожоговой болезни и ингаляционной травмы
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Метод валидизации рекомендаций
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Группы лекарственных препаратов для медицинского применения у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с ожогами
  • Приложение Б2. Алгоритм диагностики и лечения ингаляционной травмы
  • Приложение Б3. Алгоритм местного лечения ожогов I-II степени (схема)
  • Приложение Б4. Алгоритм местного лечения ожогов III степени (схема)
  • Приложение Б5. Алгоритм выбора тактики и методов хирургического лечения пострадавших от ожогов
  • Приложение Б6. Алгоритм выбора метода активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию в зависимости от состояния ран и сроков после травмы
• Приложение В. Информация для пациента
  • Оказание первой помощи пострадавшим от ожогов
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Комбустиология – раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику ожогов и связанных с ними патологических состояний. Дермабразия – метод хирургического лечения раны (некрэктомии), который заключается в послойном удалении поражённого эпидермиса и сосочкового слоя дермы, а также рубцовой ткани с использованием специальных аппаратов и/или щеток. Ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или лёгочной ткани, возникающие в результате воздействия термических и/или токсико-химических факторов.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, нагретый предмет, газообразное вещество, лучевая энергия), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), длительности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутствующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова), теплозащитных свойств одежды. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Повреждающее внешнее воздействие разрушает клетки или вызывает нарушение их функции. При температуре агента 42-50°C преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При перегревании тканей свыше 52°C коагуляционное свёртывание белков невосстановимо.

Радиационные поражения связаны с биологическим действием ионизирующего излучения за счёт образования органических радикалов, обладающих повреждающим действием на ткани. Для химических ожогов характерен аспект продолжительного разрушения, если повреждающее вещество вовремя не удалено – химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются в тканях путём нейтрализации и разбавления. Могут приводить к общему токсическому эффекту (отравлению). Сразу после ожогового повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, каждая из которых имеет разную ответную микроциркуляторную реакцию.

Внутренняя зона некроза характеризуется необратимыми изменениями. В результате воздействия этиологического фактора происходит гибель тканей, формируется ожоговый струп. Область, примыкающая к некрозу, является зоной паранекроза и характеризуется нарушением микроциркуляции и увеличением проницаемости сосудистой стенки. В области ожоговой раны в течение первых 48 часов после травмы происходит ряд процессов (кратковременный спазм, а затем расширение сосудов, увеличение вязкости крови), способствующих развитию ишемии, а затем и гибели тканей. В то же время на стадии ишемии процесс может иметь обратное развитие на фоне адекватного лечения. Внешняя, имеющая минимальные обратимые повреждения – зона гиперемии. Клетки имеют обратимые изменения, а микроциркуляция характеризуется увеличенным кровотоком.

Ожоговая рана является пусковым механизмом для развития системного воспалительного ответа и всего каскада патологических изменений в организме обожженного. Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади и глубины ожогового поражения, которые в конечном итоге определяют прогноз заболевания. При обширных термических ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма (ожоговая болезнь), нарушаются функции различных органов и систем.

Поражающее действие электричества на организм зависит от напряжения, силы тока, вида тока (постоянный или переменный), пути прохождения тока, продолжительности контакта, сопротивления тканей и состояния организма человека. Ток напряжением 500-1000 В, как правило, приводит к глубоким ожогам, а напряжением 110-220 В обычно вызывает мышечный спазм во время воздействия – тетанию. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более), когда в месте контакта возникает дуговой разряд (вольтова дуга), не приводят к смерти: происходит обугливание кожи и подлежащих тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока. Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного, при напряжении около 500 В переменный и постоянный токи опасны в одинаковой мере, а при напряжении свыше 1000 В становится более опасным постоянный ток.

Молния является огромным по напряжению (миллионы вольт) и силе тока (более десяти тысяч ампер) разрядом атмосферного электричества. Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах прохождения, так и рефлекторно. При контактном или дуговом поражении электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит по пути наименьшего сопротивления, т.е. по тканям, обладающим хорошей электропроводимостью, от места входа к месту выхода из тела вдоль возникающей в организме электрической цепи, образуя так называемую петлю тока. Для низковольтного напряжения обычно характерна одна петля тока. Самые опасные пути идут через сердце и органы дыхания. Наиболее часто на практике встречаются пути "рука-рука" (до 40% от всех видов поражения) и "рука-нога" (до 35%). В таких ситуациях погибают 80% пострадавших, так как такое воздействие практически всегда поражает сердце, приводя к его фибрилляции.

При высоком напряжении ток проходит через ткани тела от источника (рана на входе) к земле (рана на выходе) по кратчайшему пути. Есть вероятность нескольких электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам тока. Веерообразно распространяясь в организме в стороне от "петли", ток также подвергает любой орган риску электрического поражения. Местное поражение тканей при электротравме проявляется в виде так называемых знаков (меток) тока, главным образом в местах входа и выхода тока. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Глубина поражения напрямую зависит от напряжения электротока – чем выше напряжение, тем тяжелее поражение. Электроожог образуется в результате специфического действия электротока путем превращения электрической энергии в тепловую в самих тканях, в отличие от прогревания тканей извне при термических поражениях. Имеется несоответствие величины видимого повреждения кожного покрова масштабам поражения глубжележащих структур, в первую очередь мышц.

Поражение верхних дыхательных путей, как правило, развивается в результате вдыхания горячего воздуха, пара или дыма. Истинные ожоги ниже голосовой щели практически не возникают благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль мощного барьера, препятствующего проникновению в течение длительного времени высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево и легкие, и эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси. Однако при длительной экспозиции языков пламени, ингаляции водяных паров, взрывах газа термическое поражение дыхательных путей может распространиться и на трахеобронхиальное дерево. Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием токсичных химических соединений, ингалируемых вместе с дымом. Экспериментально подтверждено, что степень повреждения дыхательных путей зависит не только от состава дыма, но и от продолжительности его воздействия.

Термические ожоги ниже голосовой щели развиваются крайне редко благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль барьера, эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси и препятствующего проникновению высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево и легкие в течение длительного времени. Ингаляционная травма, возникающая в результате вдыхания продуктов горения, оказывает локальное и системное воздействие на организм. Локальное поражение слизистой оболочки дыхательных путей и паренхимы легких обусловлено термическим и токсическими агентами, а системное воздействие является следствием нарушения оксигенации тканей и органов. Это происходит из-за снижения доставки и/или использования кислорода при вдыхании ядовитых газов (монооксида углерода – CO, цианида – CN) и других токсичных соединений. Экспериментально подтверждено, что степень повреждения дыхательных путей зависит не только от состава дыма, но и от продолжительности его воздействия.

Твёрдодисперсная фаза дыма выполняет транспортную функцию по отношению к газообразным веществам, которые, проникают глубоко в дыхательные пути, и вызывают химические ожоги слизистой оболочки дыхательных путей. В результате травмы развивается нейрогенное воспаление, которое ведёт к основным патологическим изменениям, ограничивающим нормальный воздушный поток к альвеолам. Причины сужения просвета дыхательных путей: отек слизистой оболочки дыхательных путей; обструкция дыхательных путей (отслоившимися эпителиальными клетками, воспалительными клетками, слизью и богатым белками плазменным экссудатом); бронхоспазм. Окись углерода, связываясь с гемоглобином и образуя карбоксигемоглобин, блокирует транспортную функцию гемоглобина, что приводит к нарушению тканевого дыхания. Связывание цианида с железом (Fe3+) цитохромоксидазы приводит к нарушению клеточного дыхания. Оба процесса обратимы. Снижение барьерной функции лёгких из-за нарушения цилиарного клиренса клеток бронхиального эпителия, угнетение кашлевого рефлекса и активности иммунокомпетентных клеток приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию гнойных осложнений со стороны органов дыхания и генерализации инфекции.

Ожоговый травматизм является важнейшей медицинской и социальной проблемой современного общества, что обусловлено распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Несмотря на то, что во всем мире наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ожогами, по данным ВОЗ, от ожогов ежегодно в мире погибает 180000 человек. В России по официальным данным 2010 года ожоги занимали шестое место (2,4% случаев) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения. По данным Росстата 2022 года, ожоги занимали 1,6% случаев в структуре травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. По данным Росстата 2019-2022 гг., в Российской Федерации ежегодно за медицинской помощью обращается от 190,2 до 246,5 тысяч пострадавших взрослых и детей с ожогами, что составляет от 139,0 до 166,7 случаев на 100000 человек населения. При этом ежегодно ожоги получают от 46,0 до 63,2 тысяч детей (от 160,4 до 208,1 на 100000 детей). При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев – в амбулаторных условиях.

Около 100 тыс. пострадавших от термических поражений (около 30% случаев от всех ожогов) ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара. Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар, 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги. Наиболее часто ожоги получают дети в возрасте до 5 лет. Следующую по частоте группу составляют взрослые люди в возрасте от 21 до 50 лет, причем, мужчины получают ожоги чаще женщин. Поражение дыхательных путей встречается у 20-30% взрослых пострадавших, поступивших в специализированные стационары, и у 40-45% пострадавших с ожогами пламенем.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• T20-T25 Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации
• T27 Ожоги дыхательных путей
• T29-T32 Термические и химические ожоги множественной и неуточненной локализации
• L55 Солнечный ожог
• T95 Последствия термических, химических ожогов и отморожений

Лечение пострадавших от ожогов – это комплексный, непрерывный и последовательный, многоэтапный процесс, направленный на восстановление кожного покрова, профилактику и лечение осложнений. Проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов. Основное звено патогенеза ожоговой болезни – гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы системной терапии, по сути, подчиненные. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения. Принципы лечения пациентов детского возраста с ожогами и/или ингаляционной травмой не отличаются от принципов лечения взрослых пациентов.

Многие рекомендованные методы лечения имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами лечения пациента, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления заболевания, а также сочетание конкретного заболевания или состояния с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу необходимость изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам с ожогами и/или ингаляционной травмой проводится комплексное общее и местное лечение, включающее лекарственные средства из различных групп в соответствии с международной анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификацией лекарственных средств. В то же время большинство из применяемых лекарственных препаратов у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой не имеют показаний, согласно инструкции, "лечение ожогов и/или ингаляционной травмы". Все необходимые лекарственные препараты для медицинского применения у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой используются для профилактики и лечения определенных состояний или синдромов в соответствии с их показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. В случае их применения, связанных с коморбидностью перечисленных состояний и синдромов, указанных в "показаниях" в инструкции по применению лекарственного препарата, есть разработанные клинические рекомендации по данным нозологиям.