Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 17.01.2023 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Медицинская профессиональная некоммерческая организация "Общероссийская общественная организация "Объединение комбустиологов "Мир без ожогов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
136 страниц А4
Со всеми Приложениями

Ожоги (combustio) - это травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Человека, получившего ожог, называют обожжённым (пострадавшим от ожога). Ингаляционная травма - повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или легочной ткани, возникающие в результате воздействия термических и/или токсико-химических факторов.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, нагретый предмет, газообразное вещество, лучевая энергия), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), длительности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутствующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова), теплозащитных свойств одежды. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Этиологические факторы ожогов кожи
    • Основные варианты поражения электричеством
    • Классификация электротравмы в зависимости от напряжения тока
    • Этиологические факторы ингаляционной травмы
    • Патогенез ожогов кожи
    • Патогенез электротравмы
    • Патогенез ингаляционной травмы
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • T20-T25 Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации
    • T27 Ожоги дыхательных путей
    • T29 Ожоги нескольких областей тела
    • T30 Ожоги неуточнённой локализации
    • T31 Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела
    • T32 Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация по глубине ожогового поражения кожи
    • Классификация по площади ожогового поражения кожи
    • Ожоговая болезнь
    • Классификация ожоговой болезни по периодам
    • Сочетанные поражения
    • Классификация ингаляционной травмы по локализации
    • Классификация ингаляционной травмы по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева по эндоскопическим критериям
    • Комбинированные поражения
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование: определение площади ожога, определение глубины ожога
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования, методика выполнения БС
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общее (системное) лечение
    • 3.1.1. Лечение ожоговой болезни
    • 3.1.2. Обезболивание и седация
    • 3.1.3. Респираторная поддержка
    • 3.1.4. Инфузионно-трансфузионная терапия
    • 3.1.5. Бронхоскопия
    • 3.1.6. Ингаляционная (небулайзерная) терапия
    • 3.1.7. Коррекция нарушений реологических свойств крови
    • 3.1.8. Дезинтоксикационная терапия
    • 3.1.9. Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта
    • 3.1.10. Нутритивная поддержка
    • 3.1.11. Профилактика и лечение острого повреждения почек
    • 3.1.12. Антибактериальная терапия
    • 3.1.13. Гормональная терапия
    • 3.1.14. Витаминотерапия
    • 3.1.15. Иммунотерапия
    • 3.1.16. Гемотрансфузии
    • 3.1.17. Профилактика столбняка
    • 3.1.18. Диетотерапия
  • 3.2. Местное консервативное лечение
    • 3.2.1. Местное консервативное лечение на догоспитальном этапе
    • 3.2.2. Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи
    • 3.2.3. Местное применение физических методов воздействия
    • 3.2.4. Местное применение противомикробных препаратов
  • 3.3. Хирургическое лечение
    • 3.3.1. Методы хирургического лечения пострадавших с ожогами
    • 3.3.2. Организация и проведение хирургического лечения пострадавших с ожогами
  • 3.4. Иное лечение
    • 3.4.1. Лечение отравлений продуктами горения
    • 3.4.2. Лечение осложнений ожоговых ран, ожоговой болезни и/или ингаляционной травмы, а также и сопутствующих заболеваний
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • Этапы медицинской реабилитации пострадавших от ожогов
  • Принципы медицинской реабилитации пострадавших от ожогов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Оценка прогноза тяжести ожоговой травмы
  • 7.2. Особенности течения ожоговой болезни у пациентов моложе 18 лет и старше 60 лет
  • 7.3. Осложнения ожоговых ран, ожоговой болезни и ингаляционной травмы
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Группы лекарственных препаратов для медицинского применения у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой
    • A Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ
    • B Препараты, влияющие на кроветворение и кровь
    • C Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
    • D Препараты для лечения заболеваний кожи
    • H Гормональные препараты системного действия, кроме половых гормонов и инсулинов
    • J Противомикробные препараты системного действия
    • N Препараты для лечения заболеваний нервной системы
    • M Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы
    • R Препараты для лечения заболеваний респираторной системы
    • S Препараты для лечения заболеваний органов чувств
    • V Прочие лекарственные препараты
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с ожогами
  • Приложение Б2. Алгоритм диагностики и лечения ингаляционной травмы
  • Приложение Б3. Алгоритм местного лечения ожогов I-II степени (схема)
  • Приложение Б4. Алгоритм местного лечения ожогов III степени (схема)
  • Приложение Б5. Алгоритм выбора тактики и методов хирургического лечения пострадавших от ожогов
  • Приложение Б6. Алгоритм выбора метода активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию в зависимости от состояния ран и сроков после травмы
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Повреждающее внешнее воздействие разрушает клетки или вызывает нарушение их функции. При температуре агента 42-50°C преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При перегревании тканей свыше 52°C коагуляционное свертывание белков невосстановимо. При радиационных поражениях наступает ионизация тканей с образованием агрессивных свободных радикалов, влекущая за собой изменение белка. Для химических ожогов характерен аспект продолжительного разрушения, если повреждающее вещество вовремя не удалено - химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются в тканях путем нейтрализации и разбавления. Могут приводить к общему токсическому эффекту (отравлению).

Отличительной особенностью ожоговых ран по сравнению с другими травматическими повреждениями такой же глубины является более длительное их заживление, связанное с тем, что регенерация кожных дефектов происходит не от здоровой кожи, а от участков частично повреждённой ткани. Сразу после ожогового повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, каждая из которых имеет разную ответную микроциркуляторную реакцию.

Внутренняя зона некроза характеризуется необратимыми изменениями. В результате воздействия этиологического фактора происходит гибель тканей, формируется ожоговый струп. Область, примыкающая к некрозу, является зоной паранекроза и характеризуется нарушением микроциркуляции и увеличением проницаемости сосудистой стенки. В области ожоговой раны в течение первых 24 - 28 часов после травмы происходит ряд процессов (кратковременный спазм, а затем расширение сосудов, увеличение вязкости крови), способствующих развитию ишемии, а затем и гибели тканей. В тоже время на стадии ишемии процесс может иметь обратное развитие на фоне адекватного лечения. Внешняя, имеющая минимальные обратимые повреждения - зона гиперемии. Клетки имеют обратимые изменения, а микроциркуляция характеризуется увеличенным кровотоком. Ожоговая рана является пусковым механизмом для развития всего каскада патологических изменений в организме обожжённого. Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади и глубины ожогового поражения, которые в конечном итоге определяют прогноз заболевания. При обширных термических ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма (ожоговая болезнь), нарушаются функции различных органов и систем.

Поражающее действие электричества на организм зависит от напряжения, силы тока, вида тока (постоянный или переменный), сопротивления, пути прохождения тока, продолжительности контакта и состояния организма человека. Ток напряжением 500-1000 В, как правило, приводит к глубоким ожогам, а напряжением 110-220 В обычно вызывает мышечный спазм во время воздействия - тетанию. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более), когда в месте контакта возникает дуговой разряд (вольтова дуга), не приводят к смерти: происходит обугливание кожи и подлежащих тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока. Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного, при напряжении около 500 В переменный и постоянный токи опасны в одинаковой мере, а при напряжении свыше 1000 В становится более опасным постоянный ток. Молния является огромным по напряжению (миллионы вольт) и силе тока (более десяти тысяч ампер) разрядом атмосферного электричества.

Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах прохождения, так и рефлекторно. При контактном или дуговом поражении электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит по пути наименьшего сопротивления, т.е. по тканям, обладающим хорошей электропроводимостью, от места входа к месту выхода из тела вдоль возникающей в организме электрической цепи, образуя так называемую петлю тока. Для низковольтного напряжения обычно характерна одна петля тока. Самые опасные пути идут через сердце и органы дыхания. Наиболее часто на практике встречаются пути "рука-рука" (до 40% от всех видов поражения) и "рука-нога" (до 35%). В таких ситуациях погибают 80% пострадавших, так как такое воздействие практически всегда поражает сердце, приводя к его фибрилляции.

При высоком напряжении ток проходит через ткани тела от источника (рана на входе) к земле (рана на выходе) по кратчайшему пути. Есть вероятность нескольких электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам тока. Веерообразно распространяясь в организме в стороне от "петли", ток также подвергает любой орган риску электрического поражения. Местное поражение тканей при электротравме проявляется в виде так называемых знаков (меток) тока, главным образом в местах входа и выхода тока. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Глубина поражения напрямую зависит от напряжения электротока - чем выше напряжение, тем тяжелее поражение. Электроожог образуется в результате специфического действия электротока путем превращения электрической энергии в тепловую в самих тканях, в отличие от прогревания тканей извне при термических поражениях. Имеется несоответствие величины видимого повреждения кожных покровов масштабам поражения глубжележащих структур, в первую очередь мышц.

Поражения верхних дыхательных путей, как правило, развиваются в результате вдыхания горячего воздуха или пара. Истинные ожоги ниже голосовой щели практически не возникают благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль мощного барьера, препятствующего проникновению в течение длительного времени высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево и легкие, и эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси. Однако при длительной экспозиции языков пламени, ингаляции водяных паров, взрывах газа термическое поражение дыхательных путей может распространиться и на трахеобронхиальное дерево. Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием токсичных химических соединений, ингалируемых вместе с дымом. Экспериментально подтверждено, что степень повреждения дыхательных путей зависит не только от состава дыма, но и от продолжительности его воздействия.

Твердодисперсная фаза дыма выполняет транспортную функцию по отношению к газообразным веществам, которые, проникают глубоко в дыхательные пути, и вызывают химические ожоги слизистой оболочки дыхательных путей. В результате травмы развивается нейрогенное воспаление, которое ведет к основным патологическим изменениям, ограничивающим нормальный воздушный поток к альвеолам. Причины сужения просвета дыхательных путей: отек слизистой оболочки дыхательных путей; обструкция дыхательных путей (отслоившимися эпителиальными клетками, воспалительными клетками, слизью и богатым белками плазменным экссудатом); бронхоспазм.

Окись углерода, связываясь с гемоглобином и образуя карбоксигемоглобин, блокирует транспортную функцию гемоглобина, что приводит к нарушению тканевого дыхания. Связывание цианида с железом (Fe3+) цитохромоксидазы приводит к нарушению клеточного дыхания. Оба процесса обратимы. Снижение барьерной функции легких из-за нарушения цилиарного клиренса клеток бронхиального эпителия, угнетение кашлевого рефлекса и активности иммунокомпетентных клеток приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию гнойных осложнений со стороны органов дыхания и генерализации инфекции.

Ожоговый травматизм является важнейшей медицинской и социальной проблемой современного общества, что обусловлено распространённостью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Во всем мире, ожоги находятся на 4 месте среди наиболее распространенных видов травмы, следующие за дорожно-транспортными происшествиями, падениями и насилием. По данным ВОЗ ежегодно обращается за медицинской помощью с ожогами примерно 6 миллионов человек. При этом частота ожогов в настоящее время достигает 1:1000 населения в год. Смертность, ассоциированная с ожоговой травмой, на 1000 населения в США составляет от 3,9 до 4,5, в Европе этот показатель колеблется от 2,8 до 35,4, на северо-востоке Азии - 184, соответственно, и составляет около 195000 смертей в год.

В России по официальным данным 2010 года ожоги занимают шестое место (2,4%) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения. По данным Общероссийской общественной организации "Объединение комбустиологов "Мир без ожогов", ежегодно в Российской Федерации за медицинской помощью обращается 420-450 тысяч пострадавших от ожогов. При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев - в амбулаторных условиях. Около 100 тыс. пострадавших от термических поражений (около 30% случаев от всех ожогов) ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара. Из числа обожжённых, госпитализируемых в стационар, 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги. Наиболее часто ожоги получают дети в возрасте до 5 лет. Следующую по частоте группу составляют взрослые люди в возрасте от 21 до 50 лет, причём, мужчины получают ожоги чаще женщин. Поражение дыхательных путей встречается у 20-30% взрослых пострадавших, поступивших в специализированные стационары, и у 40-45% пострадавших с ожогами пламенем.