Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Паховая и бедренная грыжа"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 18.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Всероссийская общественная организация "Общество герниологов", Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
34 страницы А4
Со всеми Приложениями

Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. К подобным естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал – место формирования ПГ.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификации ПГ/БГ EHS
    • Классификация ущемлённых грыж
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая симптоматика ущемлённой грыжи
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Антибиотикопрофилактика
  • 3.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений
  • 3.5. Осложнения оперативного лечение паховых/бедренных грыж
  • 3.6. Особенности хирургического лечения рецидивных паховых грыж и бедренных грыж
  • 3.7. Амбулаторное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  Показания для экстренной госпитализации Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Связанные документы
  • Методология валидизации рекомендаций
  • Описание методики валидизации рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Основной критерий паховой/бедренной грыжи (ПГ/БГ) – наличие выпячивания брюшной стенки в области пахового/бедренного канала. Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.
• Грыжевые ворота – врождённый или приобретённый дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
• Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлёй тонкой кишки.
• Ущемлённая грыжа – острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу.
• Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объема брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого.
• Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок.
• Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке находятся по меньшей мере 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости.
• Пристеночное ущемление – известно в литературе под названием "грыжа Рихтера". При этом кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив ее брыжеечного края. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами.
• Грыжа Литтре – изолированное ущемление дивертикула Меккеля в паховой или бедренной грыже. В связи с худшими условиями кровоснабжения ущемлённый дивертикул Меккеля быстрее подвергается некрозу.
• Грыжа Амианда – изолированное ущемление червеобразного отростка в паховой или бедренной грыже.
• Рецидивная ПГ – грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения.

Ранние осложнения паховой/бедренной герниопластики – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. К ранним осложнениям относят местные раневые осложнения, в том числе серома, гематома, а также задержка мочеиспускания, отек яичек и мошонки и другие. Поздние осложнения паховой герниопластики – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции. К поздним осложнениям относят хроническую боль, лигатурные свищи, псевдокисты, атрофию яичка и другие. Наиболее значимыми являются рецидивы.

Паховая грыжа – выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал. Бедренная грыжа – выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через бедренный канал. Бедренный канал – это пространство, заключенное между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра на протяжении от внутреннего до наружного отверстия. В норме оно заполнено клетчаткой и представляет собой канал только при наличии грыжи, грыжевой мешок которой выходит в подкожную клетчатку через одну из щелей решетчатой пластинки. Именно они являются местом ущемления бедренной грыжи. Длина канала составляет от 0,5-1 см до 3 см.

Причины возникновения паховых и бедренных грыж можно разделить на две группы: предрасполагающие – пол, возраст, особенности телосложения, анатомическая слабость стенок пахового канала и др., а также производящие – условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжёлый физический труд, беременность и роды, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника и др.). ПГ бывают врождёнными и приобретёнными, косыми и прямыми. Врождённая ПГ всегда – косая и образуется только в результате незаращения влагалищного отростка брюшины. Возникновение приобретённой косой и прямой ПГ в значительной степени обусловлено анатомической слабостью передней и задней стенок пахового канала. БГ также бывают врождёнными и приобретёнными. Врождённая БГ наблюдается у детей до 1 года. Более часто БГ является приобретённой и возникает из-за регулярного повышения внутрибрюшного давления (вследствие различных причин, таких как беременность и роды, физическое перенапряжение, запоры и др), быстрого и резкого снижения веса, вывиха бедра и т.д.

Одним из факторов риска возникновения ПГ/БГ является пол человека. ПГ в 82,6% наблюдаются у лиц мужского пола. Это объясняется особенностями строения пахового канала у мужчин: глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше и т.д. БГ чаще встречаются у женщин из-за больших размеров бедренного кольца. Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин – 1,8 см. При слабо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота, когда он имеет многочисленные межапоневротические щели, риск возникновения косой ПГ существенно выше. Слабый апоневроз наружной косой мышцы живота у здоровых лиц наблюдается в 17,7%, а у грыженосителей – в 32,6%. Риск возникновения косой ПГ значительно выше в том случае, когда внутренняя косая мышца живота не участвует в образовании передней стенки пахового канала и не прикрывает глубокое паховое кольцо. Данный анатомический вариант у здоровых лиц наблюдается в 17%, а у грыженосителей – в 48%.

Вероятность возникновения прямой ПГ существенно выше у лиц с высоким паховым промежутком (треугольной формы), при котором задняя стенка пахового канала в области медиальной паховой ямки значительно ослаблена. Треугольная форма пахового промежутка у здоровых лиц наблюдается в 5,3%, а у грыженосителей – в 55,5%. Подобная форма пахового промежутка достоверно чаще наблюдается у лиц брахиморфного типа телосложения, с мужской формой живота, подчревьем высотой более 7,5 см и углом наклона паховой связки более 35°. Недостаточное развитие апоневротических структур, укрепляющих поперечную фасцию живота в области латеральной и медиальной паховых ямок (межъямковая связка, паховый серп, завороченная связка), обуславливает большие размеры глубокого пахового кольца и пахового промежутка, и, как следствие, высокий риск образования ПГ.

В развитии бедренной грыжи также важную роль играют морфологические изменения в паховой области, а именно растяжение и разволокнение связочного аппарата, ослабление лакунарной связки, расширение промежутка между бедренной веной и лакунарной связкой, недостаточную плотность и узость бедренного кольца, охватывающего сосуды; расслабление, расслоение и разволокнение подвздошно-лонного тракта, наиболее часто развивающееся у женщин; слабость и дефекты в поперечной фасции.

Известно, что ПГ/БГ достоверно чаще возникают у лиц старше 40 лет. Это объясняется тем, что с возрастом истончаются и разволокняются апоневроз наружной косой мышцы живота и поперечная фасция, расширяется глубокое паховое кольцо, увеличивается высота пахового промежутка, возникают атрофические процессы в боковых мышцах живота.

Проблема выбора способа хирургического лечения больных ПГ остается актуальной и в настоящее время, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста. Рецидивы грыж в практической хирургии возникают после традиционных способов герниопластики у 2-20%, а повторные – у 35-40% пациентов, тогда как после протезирующих методик рецидив составляет в среднем 1-5%. За последние 40 лет предложено более 50 новых способов операции, а общее число методов и модификаций устранения ПГ превышает 300 способов. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и неудовлетворённости врачей-хирургов результатами лечения ПГ.

В Российской Федерации в 2022 году выполнено более 123 тыс. плановых операций по поводу ПГ при показателе летальности 0,02%. Операции при ПГ составили 54,5% от общего количества герниопластик. Доля применения сетчатых эндопротезов при открытых методах герниопластики достигла 66,6%, а доля операций с использованием видеоэндоскопических технологий – 17,9%. При БГ выполнено 5 171 операция, что составило 2,3% от общего количества плановых операций при грыжах брюшной стенки, при показателе летальности 0,1%. Доля операций с использованием видеоэндоскопических технологий при БГ составила 18,7%. С ущемлённой ПГ в 2022 г. госпитализировано более 24 тыс. пациентов, что составило 50,0% от общего количества пациентов с ущемлёнными грыжами брюшной стенки, при летальности 1,73%. Удельный вес лапароскопических операций при данной локализации грыж составил 4,26% при летальности 0,20%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K40.0 Двусторонняя ПГ с непроходимостью без гангрены
• K40.1 Двусторонняя ПГ с гангреной
• K40.2 Двусторонняя ПГ без непроходимости или гангрены
• K40.3 Односторонняя или неуточнённая ПГ с непроходимостью без гангрены
• K40.4 Односторонняя или неуточнённая ПГ с гангреной
• K40.9 Односторонняя или неуточнённая ПГ без непроходимости или гангрены
• K41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены
• K41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной
• K41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены
• K41.3 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены
• K41.4 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа с гангреной
• K41.9 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа без непроходимости или гангрены