Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Перелом верхней челюсти"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 22.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями

Механический (травматический) перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением её целостности при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости. Перелом верхней челюсти может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого черепа.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • Анатомические особенности верхней челюсти
  • Отверстия верхней челюсти
  • Каналы верхней челюсти
  • Участвует в образовании стенок
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Классификация огнестрельных ранений верхней челюсти (Танфильев Д.Е., 1951)
    • 1.5.2. Классификация типов неогнестрельных переломов тела верхней челюсти (Le Fort, 1901)
    • 1.5.3. Классификация переломов верхней челюсти в зависимости от их давности
    • 1.5.4. Классификация переломов верхней челюсти в зависимости от характера линии перелома
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение: антибактериальные препараты для ПАП у пациентов с переломами верхней челюсти
  • 3.2. Транспортная иммобилизация верхней челюсти
  • 3.3. Ортопедический метод лечения
  • 3.4. Хирургическо-ортопедический способ лечения
  • 3.5. Хирургическое лечение
  • 3.6. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Осложнения, возникающие после перелома верхней челюсти
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Симптом Малевича ("Разбитого горшка") – признак перелома скуловой кости, верхней челюсти; при перкуссии зубов слышен глухой, дребезжащий, напоминающий издаваемый имеющим трещину глиняным горшком, по которому наносят легкие удары, звук.
• Изолированная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется одно повреждение в пределах челюстно-лицевой области.
• Множественная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах челюстно-лицевой области.
• Множественная травма головы – повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов.
• Сочетанная травма челюстно-лицевой области – одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности).

Перелом Ле-Фор I обычно возникает в результате действия горизонтальной силы, прилагаемой к передней части альвеолярного отростка верхней челюсти и направленной несколько вниз. Переломы Ле-Фор II и III типа локализуются в верхней половине средней зоны лицевого черепа, их локализация, характер и сочетания зависят не столько от точки приложения силы, сколько от направления вектора этой силы относительно Франкфуртской горизонтали. Горизонтальный удар в верхнюю половину средней зоны лица обычно приводит к возникновению переломов типа Ле-Фор II. При косом ударе, направленном вниз происходит полное разъединение лицевого черепа и мозгового отдела черепа (Ле-Фор III) за счет переломов в области носолобного шва, слезных и решетчатой костей и в области крыши глазницы.

Переломы верхней челюсти часто бывают несимметричными, могут быть односторонними, нередко сочетаются с многооскольчатыми повреждениями костей назоорбитальноэтмоидального комплекса и центральных отделов верхней челюсти. Смещение отломков в значительной степени зависит от направления действия травмирующей силы. Патологический перелом верхней челюсти – полное или частичное нарушение целостности кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием – остеопорозом, опухолью, остеомиелитом и др.).

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% от всех переломов костей лицевого отдела черепа. Из всех переломов верхней челюсти наиболее часто возникает перелом по нижнему типу (Ле-Фор I) – 52-53%, перелом по типу Ле-Фор II встречается в 35-37%, реже всего происходит черепно-лицевое разъединение (Ле-Фор III) – 13-15%. Ведущее место среди причин переломов верхней челюсти занимает дорожно-транспортная травма – 63% и травма, обусловленная падением с высоты – 27%, на третьем месте травма – полученная в быту – 10%. В Российской Федерации чаще всего переломы верхней челюсти наблюдаются в летнее время года.

Множественная травма у лиц с тяжёлой сочетанной травмой ЧЛО встречается более чем у 70% пациентов и распределяется следующим образом: верхняя челюсть – 22,3%, орбита – 21,4%, кости носа – 17,3%, скуловая кость – 11,9%, нижняя челюсть – 9,6% и небная кость. Повреждение зубов наблюдалось в 5,8%, раны тканей полости рта (язык, десна и губы) – в 1,7%. Повреждение органа зрения (травма зрительного нерва, отрыв глазного яблока, травма конъюнктивы и повреждение роговицы и склеры) и слуха (барабанной перепонки и слуховых косточек) наблюдалось соответственно в 5,4% и 1,3%.

Травма верхней челюсти в 10% случаев сопровождалась субарахноидальным кровоизлиянием. Что касается гендерных различий, то соотношение количества переломов верхней челюсти у мужчин и женщин характеризуется преобладанием у лиц мужского пола. Приводится соотношение 8:1 и 9:1. По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов верхней челюсти приходится на пострадавших в возрасте от 20 до 30 лет. Менее, чем в 1% случаев переломы верхней челюсти встречаются у детей и у лиц пенсионного возраста. Особенности переломов челюсти у детей: чаще возникают при падении с высоты, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях, во время игр, и др.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S02.4 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти. Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогнестрельные.

В отличие от неогнестрельных переломов верхней челюсти, огнестрельные переломы возникают в месте приложения силы ранящего снаряда, и могут носить осколочный характер с привлечением костей лица. Классификации огнестрельных повреждений верхней челюсти предлагали различные авторы: И. Вильга, 1919; Mc Indol, 1941; Erich, 1942; Лукомский И.Г., 1943; Курляндский В.Ю., 1944; Збарж Я.М., 1965. Наиболее принятой является классификация огнестрельных переломов верхней челюсти Д.Е. Танфильева, предложенная после обобщения и анализа опыта Великой Отечественной войны.

При пальпации кожи можно определить крепитацию – ощущение "похрустывания" или "потрескивания", возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку. Подвижность костей носа отмечается только при сочетании перелома верхней челюсти с переломом костей назоорбитальноэтмоидального комплекса. При этом также, как правило, отмечается увеличение межкантального расстояния. Симптомы "плавающего неба" можно определить при пальпации: врач правой рукой захватывает переднюю группу зубов и неба, а левую помещает на щеки снаружи. Затем проводит легкие качающиеся движения вперед, вниз и назад. При вколочённых переломах подвижность отломков таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно прощупать крыловидные отростки клиновидной кости. При этом, если есть перелом тела верхней челюсти одного из трех типов, больной чувствует боль.

Симптом "ступеньки" (по типу Ле-Фор II) из-за смещения отломков области скуловерхнечелюстного сочленения. Также пальпаторно в полости рта может определяться ступенька с острыми краями в области скулоальвеолярного гребня. При сочетании перелома верхней челюсти с повреждением скуловых костей может проявляться "скуловой синдром" – понижение чувствительности в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной ветвей верхнечелюстного нерва, снижение функциональной активности отдельных мимических мышц. Может наблюдаться нарушение прикуса, поскольку происходит смещение отломков, изменение взаиморасположения верхней и нижней зубных дуг, нарушение фиссурно-бугорковых контактов. Довольно часто возникает открытый прикус из-за того, что вся верхняя челюсть опускается вниз, поворачиваясь вокруг своей поперечной оси. Наблюдается удлинение или уплощение средней зоны лица за счет смещения отделенной верхней челюсти вниз и назад. Также отмечаются положительные симптомы Малевича и Герена.

Часто переломы верхней челюсти сочетаются с переломами костей носа, костей, формирующих дно глазницы и лобную пазуху, повреждениями органа зрения и ЛОР-органов, ЧМТ. В этих случаях клиническая картина перелома верхней челюсти будет дополняться симптомами, характерными для вышеперечисленных состояний. Для переломов верхней челюсти характерен быстро нарастающий отек мягких тканей лица, нередко сочетающийся с кровоизлиянием в параорбитальную клетчатку (симптом "лица панды"). При переломах верхней челюсти часто отмечается носовое кровотечение, иногда сочетающееся с назальной ликвореей.