Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2021
По состоянию на 17.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
26 страниц А4
Со всеми Приложениями

Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, или неосложнённая позвоночно-спинномозговая травма (неосложненная ПСМТ) – множество клинических состояний, представляющих собой повреждение мышечно-связочного комплекса и/или костной ткани одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) грудного или поясничного отделов позвоночника без клинических проявлений повреждения спинного мозга и его корешков. В рамках настоящей клинической рекомендации не рассматриваются сочетанная ПСМТ, родовая травма скелета, ПСМТ на фоне патологии костной ткани и последствия ПСМТ.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация AO Spine
    • Клиническая классификация
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическая стабилизация позвоночника
  • 3.3. Вертебропластика, кифопластика, стентопластика позвонка
  • 3.4. Обезболивание
  • 3.5. Диетотерапия
  • 3.6. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Возможные осложнения вертебропластики
  • Возможные осложнения радикальных операций
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента
  • Приложение Г2. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте, вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы, при этом 68,8% от общего количеств повреждений приходится на область грудо-поясничного перехода, поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отделом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом, что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме.

Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями.

По данным систематического обзора 2018 г., частота травм позвоночника составила 10,5 на 100000 населения, из которых 62,7% составляют неосложненные повреждения. По данным исследований в Новосибирске в 2009 г., частота неосложненной травмы позвоночника в условиях крупного промышленного города составила 31,7 случая на 100000 населения в год (в Санкт-Петербурге в 2009-2016 гг. – 6,2 случая), а структура популяции была представлена преимущественно населением трудоспособного возраста. В среднем по миру возраст пациентов с травмой позвоночника составляет 39,8 лет, мужчины травмируются втрое чаще женщин. 49,5% всех неосложненных повреждений грудных и поясничных позвонков приходится на взрывные переломы.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Состояния, рассмотренные в данной клинической рекомендации, кодируются следующими кодами МКБ-10:

• S22.0 – Перелом грудного позвонка;
• S22.1 – Множественные переломы грудного отдела позвоночника;
• S23.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе;
• S23.1 – Вывих грудного позвонка;
• S32.0 – Перелом поясничного позвонка;
• S33.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе;
• S33.1 – Вывих поясничного позвонка;
• S33.3 – Вывих другой и неуточнённой части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

Не подлежат кодированию вышеприведенными кодами и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации нетравматические разрывы или смещение межпозвоночного диска (M51.-), патологические переломы позвоночника (M48.-, M80.-, M83-M85 и др.), повреждения шейного отдела позвоночника (S12.-, S13.-, S14.-), осложненный перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (S24.-, S34.-), растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (S23.3, S33.5), родовая травма скелета (P13.-), сочетанная и множественная травма (T00-T07), последствия перелома позвоночника (T79.-, T91.-, T94.-).

Существует много классификаций неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включенных в общую классификацию повреждений позвоночника. Современные классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, устаревшие – на механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций, в конечном счете, состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности поврежденного позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать ее возможный отдаленный результат, однако на сегодняшний день не существует ни одной общепризнанной классификации повреждений грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с хорошо доказанными прогностическими свойствами.

Из числа описательных классификаций классификация AO Spine является единственной на сегодняшний день валидной и надежной классификацией повреждений грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника у взрослых и детей. Эта классификация основана на морфологической картине повреждения согласно данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии и предполагает выделение повреждений позвоночно-двигательных сегментов (типы B и C) и переломов позвонков (тип A) с дальнейшим подразделением на подтипы. Она наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм и составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей. Также классификация AO Spine позволяет закодировать неврологический тип повреждения.

Ниже приведены стандартные инструкции по кодированию повреждений грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника согласно классификации AO Spine, а также дополнительные инструкции, основанные на обширном личном опыте членов рабочей группы с учетом коллективного опыта хирургов-вертебрологов мира, позволяющие, отталкиваясь от классификационного типа AO Spine, произвести клиническую классификацию повреждений позвоночника для принятия лечебно-тактических решений. Иными словами, сначала необходимо объективизировать морфологический и неврологический тип повреждения по AO, а затем с его учетом оценить осложненность и стабильность ПСМТ, определяющие лечебную тактику.

Жалобы пострадавшего с повреждением грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения в соответствующем отделе позвоночника, однако пациенты часто недифференцированно указывают на боли в нижнепоясничной области. Может отмечаться локальная иррадиация боли. Иногда боль не выражена. В анамнезе обычно отмечается факт травмы. Визуально кожные покровы спины обычно не изменены, могут иметь место ссадины, кровоподтек, видимая локальная деформация. При физикальном исследовании обычно выявляется локальная болезненность при пальпации, болезненность при осевой нагрузке, изредка может пальпироваться западение в проекции межостистого промежутка. При неврологическом исследовании при неосложненном повреждении не определяется неврологический дефицит, функция тазовых органов не нарушена.

Критерии установления диагноза/состояния: характерная клиническая картина; данные инструментального обследования: рентгенологические признаки перелома. При формулировке диагноза необходимо учитывать: характер перелома, тип перелома, наличие осложнений, величину смещения фрагментов, наличие переломов в смежных отделах, сопутствующую ортопедическую патологию, системную патологию, связанную с изменением костных структур. Примеры формулировки диагноза:

• 1. Закрытая позвоночно-спинномозговая травма (ЗПСМТ). Неосложненный неполный взрывной перелом тела L1 позвонка с косвенными признаками повреждения заднего связочного комплекса (тип A3(m1)), со смещением фрагментов в позвоночный канал на 50%.
• 2. ЗПСМТ. Неосложненное нестабильное флексионно-дистракционное повреждение в T12 – L1 ПДС (тип В2). Полный взрывной перелом тела L1 позвонка без признаков повреждения заднего связочного комплекса (тип A4(m0)).
• 3. ЗПСМТ. Неосложненный вывих в T5-T6 ПДС (тип C). Стабильный простой компрессионный перелом тел T5, T6 позвонков (тип A1). Дегенеративные изменения грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Остеопороз позвоночника.