Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Подозрение на глаукому"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 09.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество офтальмологов-глаукоматологов", Общероссийская общественная организация "Общество офтальмологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
43 страницы А4
Со всеми Приложениями

Подозрение на глаукому – это состояние, характеризующееся наличием клинических проявлений и/или совокупности факторов риска, указывающих на повышенную вероятность развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ): повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) при отсутствии изменений параметров диска зрительного нерва (ДЗН), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и поля зрения (ПЗ) – офтальмогипертензия; или наличие изменений в ДЗН или СНВС, подозрительных на глаукомное повреждение; или наличие изменений в ПЗ, подозрительных на глаукомное повреждение, при отсутствии клинических признаков других видов оптической нейропатий или ретинопатий.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Особенности клинико-патогенетических форм ОГ
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Медикаментозное лечение
  • 3.2. Лазерное лечение
  • 3.3. Хирургическое лечение
  • 3.4. Диетотерапия, обезболивание и другие методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показанием для госпитализации пациентов с ПГ в медицинскую организацию является
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Местные факторы, влияющие на исход заболевания
  • Системные факторы, влияющие на исход заболевания
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
    • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при подозрении на глаукому (коды по МКБ-10: H40.0) и уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций
    • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при подозрении на глаукому (коды по МКБ-10: H40.0) и уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
  • Экономический анализ
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств
    • Определение уровень достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
    • Определение уровень достоверности доказательств для диагностических вмешательств
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое глаукома?
  • Как проявляется глаукома? Каковы симптомы заболевания?
  • Если я хорошо вижу, значит у меня нет глаукомы?
  • Каковы факторы риска, увеличивающие вероятность заболевания глаукомой?
  • Какое лечение назначит мне врач при глаукоме?
  • Каков прогноз течения глаукомы?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Калькулятор риска развития глаукомы

Таким образом, термин "подозрение на глаукому" имеет более широкое значение, чем термин "офтальмогипертензия" (т.к. включает в себя когорты пациентов с нормальным уровнем ВГД, но наличием изменений структуры ДЗН и/или СНВС и/или поля зрения). В данном контексте офтальмогипертензия может рассматриваться как частный случай "подозрения на глаукому".

Термины и определения:

• Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками
• Внутриглазное давление – давление жидкости внутри глаза, являющееся результатом баланса между продукцией камерной влаги, трабекулярным и увеосклеральным оттоком и давлением в эписклеральных венах, поддерживающее его форму и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ, и нормальную трофику внутриглазных тканей
• Гониоскопия – метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза, проводимый при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа)
• Диск зрительного нерва (ДЗН) – место выхода аксонов ганглиозных клеток сетчатки из глазного яблока
• Нейроретинальный поясок (НРП) – область между краем диска зрительного нерва и краем экскавации, где проецируется основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки
• Оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (здесь и далее – оптическая когерентная томография, ОКТ) – неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии
• Офтальмогипертензия (глазная гипертензия) – повышение уровня ВГД при отсутствии характерных для глаукомы изменений ДЗН, СНВС и дефектов ПЗ
• Офтальмоскопия – инструментальный метод осмотра глазного дна и его структур
• Офтальмотонометрия – метод инструментального измерения уровня ВГД, величина которого определяется анализом данных деформации глаза тонометром и оценивается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.)
• Статическая и компьютерная периметрия – методы исследования ПЗ
• Поле зрения – совокупность точек пространства, одновременно видимых глазом при неподвижном взоре
• Скотома – дефект ПЗ, не связанный с периферическими границами
• Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) – слой сетчатки, представляющий собой аксоны ганглиозных клеток сетчатки
• Угол передней камеры – пространство между роговично-склеральной областью и передней поверхностью радужки
• MD, mean deviation (среднее отклонение) – периметрический индекс, который определяется при статической периметрии и представляет собой среднее различие между нормальными значениями светочувствительности сетчатки с поправкой на возраст и измеренными пороговыми значениями во всех точках сканирования
• PSD, pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения) – периметрический индекс, характеризующий выраженность очаговых дефектов поля зрения
• GHT, Glaucoma Hemifield Test (глаукомный тест полуполей) – тест, сравнивающий верхнюю и нижнюю половины ПЗ по 5 (пяти) соответствующим участкам

В Российской Федерации до настоящего времени не проводились масштабные системные клинико-эпидемиологические исследования, посвящённые обнаружению лиц с подозрением на глаукому, офтальмогипертензией (ОГ). В подавляющем большинстве случаев диагностирование данных состояний происходит при выполнении популяционных исследований по поводу глаукомы при выявлении повышенного уровня ВГД. По отдельным данным отечественных и зарубежных литературных источников, частота повышения уровня ВГД в 5-15 раз превышает частоту распространённости глаукомы. Таким образом, включение лиц с офтальмогипертензией в группу больных с глаукомой приведет к увеличению числа последних в 10 раз без достаточных на то оснований.

В свою очередь, распространённость ОГ среди лиц европеоидной расы, проживающих в США, в возрасте 40 лет и старше, составляет 4,5% (в диапазоне от 2,7% у лиц в возрасте от 43 до 49 лет до 7,7% у лиц в возрасте от 75 до 79 лет). Несколько выше обнаруженная распространенность повышенного уровня ВГД среди латиноамериканцев в возрасте 40 лет и старше: она составляет 3,5% (от 1,7% у лиц в возрасте 40-49 лет до 7,4% у лиц в возрасте 80 лет и старше). Возраст-ассоциированное увеличение доли пациентов характерно как для ОГ, так и для ПОУГ. Однако темпы прироста при ОГ несомненно выше: в популяции лиц старше 50 лет распространенность ОГ составляет до 15-20%. Реальная распространённость ОГ может быть значительно выше, поскольку значительное количество случаев остаются недиагностированными. Например, предполагается, что от 3 до 6 миллионов человек в США имеют повышенный уровень ВГД.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: H.40.0 – Подозрение на глаукому.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем в данную группу входят и другие состояния – преглаукома (H40.00), открытый УПК с пограничными изменениями и низким риском развития заболевания (H40.01), открытый УПК с пограничными изменениями и высоким риском развития заболевания (H40.02), анатомически узкий УПК (H40.03), гормонально (стероидно)-зависимая форма (H40.04), офтальмогипертензия (H40.05), первичное закрытие УПК без развития глаукомы (H40.06).

Не существует классификации ПГ, однако выделяют состояния, характеризующие ОГ, которую подразделяют на: 1) ложную; 2) эссенциальную; 3) симптоматическую.

Примеры диагноза: "Подозрение на глаукому обоих глаз", "Подозрение на глаукому обоих глаз. Ложная офтальмогипертензия обоих глаз", "Подозрение на глаукому обоих глаз. Эссенциальная офтальмогипертензия обоих глаз", "Подозрение на глаукому обоих глаз. Симптоматическая офтальмогипертензия обоих глаз".

Чаще всего при подозрении на глаукому ПЗ и/или ДЗН и/или СНВС не имеют отклонений от нормы или обнаруживают пограничные изменения не менее чем одной из перечисленных функций/структур на фоне периодического или постоянного повышения уровня ВГД. Как правило, ПГ, так же как и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) протекает бессимптомно и в большинстве случаев выявляется случайно при определении повышения уровня ВГД, которое иногда проявляется отдельными нетипичными жалобами: периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах и голове, мелькание "мушек", быстрая утомляемость, частая смена пресбиопических очков. Помимо этого, следует обратить внимание на повышенный уровень ВГД (> 21 мм рт. ст., Po) без лечения, асимметрию офтальмотонуса между парными глазами. Измененный внешний вид ДЗН включает в себя расширение экскавации, истончение НРП или СНВС, прорыв экскавации к краю, кровоизлияние на ДЗН, выраженную перипапиллярную атрофию и асимметрию морфометрических параметров парных глаз.

Эти изменения, также можно увидеть и при других состояниях, таких как миопия или аномалии ДЗН (физиологическое увеличение Э/Д при ДЗН большого размера, наклоненные аномальные ДЗН и др.), где они могут быть вариантом нормы. До 40% волокон зрительного нерва могут быть потеряны до того, как произойдет изменения поля зрения и снижение толщины СНВС при сравнении пациентов с ПГ и здоровыми глазами. При ПГ не обнаруживается никаких дефектов поля зрения при тестировании или появляются дефекты, которые ещё не вполне убедительны в качестве доказательства глаукомы. В случае обнаружения изменений и для их подтверждения исследования следует повторить с учётом эффекта обучения пациента.

Особенности клинико-патогенетических форм ОГ. Для ОГ характерно доброкачественное течение без поражения ДЗН. Вместе с тем в части случаев (15-25%) возможен переход ОГ в глаукому, поэтому данное состояние следует рассматривать как один из факторов риска. Ложная гипертензия связана с устойчивой повышенной реактивностью пациента на офтальмотонометрию, высоким индивидуальным уровнем ВГД или техническими погрешностями при измерении офтальмотонуса. Эссенциальная гипертензия обусловлена дисбалансом возрастных изменений в гидродинамике глаза – ухудшением оттока водянистой влаги при сохранившейся ее секреции. Во многих случаях этот дисбаланс постепенно выравнивается. Симптоматическая гипертензия представляет собой кратковременное или длительное повышение уровня ВГД, являющееся лишь симптомом другого заболевания. Если основное заболевание излечивают, то офтальмотонус нормализуется. К симптоматической гипертензии относят глаукомоциклические кризы, увеиты с гипертензией, а также повышение офтальмотонуса, вызванное нарушением активной регуляции ВГД вследствие интоксикации, диэнцефальных и эндокринных расстройств, патологически протекающего климактерического периода, длительной терапии большими дозами некоторых гормонов.