Полипозный риносинусит (ПРС, полипоз, воспаление слизистой носа, рост полипов) – 2024-2025-2026 (26.12.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Полипозный риносинусит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 26.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
22 страницы А4
Со всеми Приложениями

Полипозный риносинусит (ПРС) является фенотипом хронического риносинусита и представляет собой гетерогенное с точки зрения этиологии и патогенеза хроническое воспаление слизистой оболочки носа и ОНП, характеризующееся её ремоделированием, формированием и рецидивирующим ростом полипов, длящееся более 12 недель.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Полипы носа – доброкачественные новообразования слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Ремоделирование слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух – последовательные морфологические изменения, включающие метаплазию мерцательного эпителия гиперплазию бокаловидных клеток, утолщение базальной мембраны, фиброз, неоангиогенез. T2-эндотип ПРС – воспалительный процесс, характеризующийся следующими признаками: эозинофилия периферической крови или тканевая эозинофилия, или увеличение уровня общего IgE (ПРС/эозинофильный ХРС; аллергический грибковый риносинусит; CCAD-central compartment atopic disease – изолированные полипозные изменения слизистой оболочки верхней, средней носовых раковин, задне-верхних отделов перегородки носа у пациентов с установленной аллергией на ингаляционные аллергены). Цитокины – это активные специфические белки, которые продуцируются преимущественно клетками иммунной системы человека, чаще всего – лимфоцитами. Цитокины воздействуют на ткани организма и влияют на их межклеточные взаимодействия. К цитокинам относятся: интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухолей, факторы роста, хемокины.

Согласно современным представлениям, в реализации патофизиологических механизмов ПРС участвуют различные факторы – нарушения врожденного и адаптивного иммунитета, аллергия, генетически детерминированные заболевания (иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и др.), а также изменения внутриносовой анатомии, инфекция бактериальная, грибковая, вирусная), которые, вместе или взятые по отдельности, создают предпосылки для возникновения, рецидивирующего течения и хронизации воспалительного процесса в СО носа с пролиферацией и формированием полипов.

В качестве ключевого механизма формирования ПРС рассматривается воспаление, сопровождающееся инфильтрацией СО носа и ткани полипов активированными эозинофилами, нейтрофилами, плазматическими клетками. Существуют различия в клинических проявлениях, течении и эффективности лечения эозинофильного и неэозинофильного эндотипов ПРС. Особенностью эозинофилов, имеющей прямое отношение к патогенезу ПРС, является их способность выделять различные медиаторы – базисный белок, составляющий 30% от общего числа гранулярных протеинов, катионный белок, нейротоксин, пероксидазу, обладающие выраженной протеолитической активностью не только в отношении патогенной микрофлоры, но и неизмененных тканей. Преимущественное вовлечение в воспалительный процесс при ПРС эозинофилов, составляющих более 60% клеточного состава носового полипа, обусловлено действием цитокинов, продуцируемых Th2-лимфоцитами – интерлейкинов-3 (IL-3), -5 (IL-5), колониестимулирующего фактора (GM-CSF). Реализация провоспалительных эффектов каждого из цитокинов сопровождается увеличением проницаемости сосудистой стенки, стимуляцией процесса транссудации, нарушением электролитного обмена, что способствует возникновению хронического интерстициального отёка СО носа и, в итоге, создаёт предпосылки к образованию полипа.

Одним из вариантов специфического иммунного ответа при контакте с антигеном – это развитие аллергического воспаления, который является одним из триггеров образования ПРС. Нарушения в системе врожденного и адаптивного иммунитета могут повлечь возникновения и более тяжёлого течения особенно в сочетании ПРС с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Косвенным подтверждением роли генетической предрасположенности, как одного из факторов риска ПРС, является наличие полипоза носа и ОНП при таких генетически детерминированных заболеваниях, как синдром Картагенера, муковисцидоз, синдром первичной цилиарной дискинезии. В развитии полипозного риносинусита всё большее значение приобретает носительство вирусов герпеса и папилломавируса.

Разнообразные изменения внутриносовой архитектоники, вызывающие обструкцию остиомеатального комплекса, лобно-носового канала, играют определенную роль в возникновении (рецидивировании) воспалительного процесса в полости носа и ОНП при ПРС. Кроме деформации носовой перегородки, которая выявляется в 36% случаев больных риносинуситом, сравнительно часто при этом заболевании регистрируются такие анатомические изменения, как, concha bullosa (30%), клетки Оноди (12%), клетки Галлера (6%), реже – парадоксальное искривление средней раковины (3%), пневматизация крючковидного отростка (2%) и некоторые другие. Анатомические нарушения сопровождаются изменением аэродинамики носовой полости, вследствие чего инспираторные потоки воздуха и содержащиеся в них различные микроорганизмы, антигены, постоянно взаимодействуют с определенными участками полости носа, инициируя здесь воспалительные изменения, ремоделирование СО.

По данным медицинских осмотров, средняя частота встречаемости ПРС в популяции составляет 1,13% (от 0,8 до 4,3%), по данным обращаемости – 1,3-13,1 на 10000 населения. Более 60% всех пациентов составляют лица старше 50 лет. Доля мужчин и женщин среди больных ПРС примерно одинакова, однако обращаемость мужчин выше в возрасте до 60 лет, а женщин – после 60 лет. Таким образом, среди взрослого населения РФ (15 лет и старше) ПРС может иметь место у 1,2-5 млн человек. Однако существующие представления о частоте ПРС, основанные на данных медосмотров и/или анализе показателей обращаемости, по-видимому, не отражают реальной распространенности заболевания. Это подтверждается, в частности, результатами аутопсии с эндоскопией носовой полости, во время которой полипы носа обнаруживаются в 32% случаев, что значительно превышает результаты клинико-эпидемиологических исследований.

Особенности кодирования заболевания или состояния:

Единая классификация ПРС в настоящее время отсутствует, однако разработаны и применяются в практической деятельности варианты стадирования патологического процесса, которые позволяют сформулировать клинический диагноз и определить лечебную тактику и оценить её эффективность. Наиболее часто для стадирования патологического процесса учитываются данные эндоскопии полости носа, результаты компьютерной томографии ОНП, морфологические особенности полипозной ткани. Клинически (эндоскопически) рекомендуется различать 3 стадии полипозного процесса: 1) полипы, ограниченные средним носовым ходом; 2) полипы, распространяющиеся за пределы среднего носового хода; 3) полипы, обтурирующие соответствующую половину носа.

Субъективные проявления ПРС характеризуются наличием заложенности носа; слизистых, или слизисто-гнойных выделений из носа; ощущения стекания отделяемого по задней стенке глотки; тяжести, давления в области носа и проекции околоносовых, головной боли диффузного характера; снижения, или потери обоняния. В отдельных случаях перечисленные назальные симптомы могут сопровождаться патологическими ощущениями (жжения, раздражения) в горле, кашлем, охриплостью, а также недомоганием, снижением работоспособности, сонливостью. При этом следует обращать внимание на степень выраженности и длительность субъективных признаков. При обострении процесса указанные симптомы становятся более выраженными.

Критериями установления диагноза ПРС являются: жалобы, анамнез, данные физикального и инструментального обследования (передняя риноскопия, эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки, компьютерной томографии придаточных пазух носа, гортани).

При выяснении жалоб у пациентов с подозрением на ПРС важно выделять группы этих жалоб: назальные жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носовых ходов, отсутствие или ухудшение обоняния; жалобы на боль (лицевая боль, ощущение полноты, давления в лицевой области, головная боль, зубная боль); оро-назофарингеальные жалобы (неприятный запах изо рта, стекание отделяемого по задней стенке глотки, кашель, заложенность или боли в ушах); жалобы на системные проявления заболевания (общее недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности). Выделение групп жалоб способствует подтверждению диагноза, определению степени тяжести и выявлению факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Медикаментозное, как и хирургическое лечение полипозного риносинусита значительно и, практически в одинаковой степени, улучшает качество жизни обследованных, что подтверждает приоритетное значение адекватной медикаментозной терапии ПРС. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита не всегда приводит к желаемому результату, в таких случаях более радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Выполнение диагностических и лечебных мероприятии пациентам с полипозным риносинуситом может выполняться как в амбулаторных так и стационарных условиях. Пациенты госпитализируются на плановое хирургическое лечение (ФЭРСХ с/без одноэтапной коррекцией внутриносовых структур) при отсутствии противопоказаний к операции, а также показаниями к плановой госпитализации могут служить необходимость подбора терапии и её коррекция, системная терапия с применением генно-инженерных биологических препаратов/моноклональных антител в условиях дневного и круглосуточного стационаров. Показаниями к выписке пациента после выполненного хирургического вмешательства, являются удовлетворительное общее состояние, улучшение или восстановление носового дыхания.

Основной задачей врача-оториноларинголога является осуществление комплексного лечения, позволяющего обеспечить контроль симптомов ПРС и улучшить качество жизни пациента. В некоторых случаях необходимы повторные щадящие эндоскопические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах. Пациентам с ПРС необходимо ежедневное применение кортикостероидов в форме назальных спреев (АТХ: R01AD), нередко в течение всей жизни, с небольшими перерывами. Наблюдение врача-оториноларинголога должно быть систематическим, не реже одного раза в 3 месяца. Эффективность лечения зависит не только от успешно выполненного хирургического вмешательства, опыта хирурга, но и от приверженности пациента лечению, тщательного выполнения данных ему рекомендации.

ПРС – длительно протекающее заболевание, в возникновении которого участвуют многочисленные причинные факторы. В лечении ПРС используются как медикаментозные, так и хирургические методы. В большинстве случаев используется комплексный подход. С позиции современных рекомендаций, в лечении ПРС основной задачей медикаментозного лечения является обеспечение контроля симптомов ПРС, профилактика рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациента. В некоторых случаях необходимы повторные щадящие эндоскопические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах. Пациентам с ПРС необходимо ежедневное применение кортикостероидов, нередко в течение всей жизни, с небольшими перерывами. Наблюдение врача-оториноларинголога должно быть систематическим, не реже одного раза в 3 месяца. При наличии сопутствующей бронхиальной астмы необходимо наблюдение у врача-аллерголога-иммунолога. Эффективность лечения зависит не только от назначения базисной терапии, успешно выполненного хирургического вмешательства, опыта хирурга, но и от приверженности пациента лечению, тщательного выполнения данных ему рекомендации.