Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Преждевременные роды"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 27.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
40 страниц А4
Со всеми Приложениями

Преждевременные роды (ПР) – это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36+6 недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 11 – 13+6 нед. В последнее время появились данные о новом сроке отсчёта ПР, а именно с 20+0 вместо 22 нед (ACOG, ВОЗ), однако в РФ сроки ПР остаются прежними.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая классификация ПР
    • Классификация ПР в соответствии с причиной их возникновения
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза ПР
  • Критерии установления диагноза ПРПО
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Медикаментозная терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
  • 3.4. Родоразрешение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Антенатальная профилактика РДС плода
  • 5.2. Антибиотикопрофилактика
  • 5.3. Профилактика вагинальным прогестероном
  • 5.4. Иная профилактика
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое преждевременные роды?
  • Почему преждевременные роды вызывают беспокойство?
  • Какие недоношенные дети подвержены наибольшему риску проблем со здоровьем?
  • Каковы факторы риска преждевременных родов?
  • Можно ли что-нибудь сделать, чтобы предотвратить преждевременные роды, если я в группе высокого риска?
  • Каковы признаки и симптомы преждевременных родов и что мне делать, если у меня есть какие-либо из них?
  • Как диагностируется преждевременные роды?
  • Если у меня симптомы ПР, это значит, что роды точно произойдут?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

ПР относятся к большим акушерским синдромам, которые характеризуются длительным субклиническим течением и вовлечением в патологический процесс помимо отцовских факторов, факторов окружающей среды, плода. Весомый вклад в общую статистику ПР вносят индуцированные ПР, вызванные акушерской и экстрагенитальной патологией, а также связанные с состоянием плода.

Доказана связь ПР с инфекцией нижних половых путей. Каждая из десяти пациенток с ПР имеет признаки внутриамниотического воспаления, которое в большинстве случаев протекает субклинически. У данных пациенток имеется высокий риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Инфекционно-воспалительный процесс приводит к повышению сократительной активности миометрия и деградации внеклеточного матрикса с ремоделированием шейки матки и амниотической мембраны, что клинически проявляется истмико-цервикальной недостаточностью и ПРПО. Длительно персистирующая инфекция приводит к развитию манифестного хориоамнионита и синдрома системной воспалительной реакции (СВРП) плода. Ведущим диагностическим критерием синдрома СВРП является наличие ИЛ-6 в плазме пуповинной крови в концентрации более 11 пг/мл. Также рассматривается вклад наследственности в развитии ПР, в том числе по отцовской линии.

Распространённость ПР (28-366 недель беременности) в Российской Федерации остаётся стабильной на протяжении последних 10 лет и в 2020 году составила 59,9 тыс. человек от общего количества родов (1220,8 тыс. человек).

Глобальный, региональный и национальный анализ частоты и неонатальной смертности при ПР с 1990 по 2019 гг. опубликованный в 2022, показал общее снижение на 5,26% (с 16,06 млн в 1990 г. до 15,22 млн в 2019 г.), а также снижение смертности новорожденных на 47,71% (с 1,27 млн в 1990 г. до 0,66 млн в 2019 г.).

ПР являются причиной неонатальной смертности в 70%, младенческой смертности в 36% и отдалённых неврологических последствий у детей в 25-50% случаев. Среди рождённых в сроке 220-236 смертность в течение нескольких недель составляет 97-98%, при этом только 1% выживает без нарушений развития нервной системы. Среди рождённых в сроке 24⁰-24⁶ недель 55% новорожденных выживают, но только 32% не имеют неврологических дефицитов в возрасте 18-22 месяцев жизни.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O60 – Преждевременные роды и родоразрешение
• O60.0 – Преждевременные роды без родоразрешения
• O60.1 – Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением
• O60.2 – Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением
• O60.3 – Преждевременное родоразрешение без самопроизвольных родов
• O47.0 – Ложные схватки до 37 полных недель беременности
• O42 – Преждевременный разрыв плодных оболочек

Следующие признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов до возникновения классических симптомов родов:

• менструальноподобные спастические боли;
• неболезненные и нерегулярные сокращения матки;
• боли в пояснице;
• ощущение давления во влагалище или малом тазу;
• выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми ("слизистая пробка").

Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся ПР), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в регулярных схватках и прогрессирующем изменении и раскрытии шейки матки. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель.

При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности менее 34⁰ недель при отсутствии противопоказаний для транспортировки, осуществляется госпитализация пациентки в медицинскую организацию 3а группы. При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности 34⁰-36⁰ недель, осуществляется госпитализация пациентки в акушерский стационар 3а группы, или, при отсутствии возможности, в акушерский стационар 2-й группы (имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных).

Преждевременные роды являются важнейшей медико-социальной проблемой, потому что дети, которые рождаются "слишком рано", недостаточно развиты для внеутробной жизни. Они могут родиться с серьёзными проблемами со здоровьем. Некоторые проблемы со здоровьем, такие как церебральный паралич, могут длиться всю жизнь. Другие проблемы, такие как снижение способности к обучению, могут появиться позже в детстве или даже во взрослом возрасте.

Риск проблем со здоровьем является наибольшим для детей, родившихся до 34 недель беременности. Однако дети, родившиеся между 34 и 37 неделями беременности, также имеют риски.

Факторы, которые увеличивают риск преждевременных родов, включают следующее: наличие преждевременных родов ранее, укорочение шейки матки, короткий интервал между беременностями, наличие в анамнезе некоторых видов операций на матке или шейке матки, некоторые осложнения беременности, такие как многоплодная беременность и наличие кровотечения в анамнезе, факторы образа жизни, такие как низкая масса тела до беременности, курение во время беременности и токсикомания во время беременности.

Если у вас были преждевременные роды, и вы планируете другую беременность, предгравидарное обследование (до зачатия). Когда вы забеременеете, с самых ранних сроков необходимо наблюдаться у акушера-гинеколога. Вас могут направить к специалисту здравоохранения, который имеет опыт ведения беременностей с высокой степенью риска. Кроме того, вам могут дать определённые лекарства или другое лечение, чтобы помочь предотвратить преждевременные роды, если у вас есть факторы риска.

Немедленно позвоните своему акушеру или другому медицинскому работнику, если вы заметили какие-либо из этих признаков или симптомов: изменение характера выделений из влагалища (водянистые, слизистые или кровянистые), периодические или схваткообразные боли в области матки, боли внизу живота и поясницы, лёгкие спазмы в животе, с или без диареи.

Преждевременные роды можно диагностировать только при обнаружении изменений в шейке матки. Ваш акушер должен провести мануальное обследование, чтобы определить, есть или нет изменения в шейке матки. Возможно, вам придётся пройти обследование несколько раз в течение нескольких часов с целью оценки изменений в динамике. Для измерения длины шейки матки может быть проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование.