Прочие первичные грыжи брюшной стенки (пупочная, поясничная, Спигелиевой линии) – 2024-2025-2026 (19.11.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Прочие первичные грыжи брюшной стенки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 19.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Всероссийская общественная организация "Общество герниологов", Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Первичная грыжа брюшной стенки – это выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через различные естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. К таким отверстиям ("слабые места") относят, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, треугольник Петита и т.д. В зависимости от области, в которой находится грыжевой дефект, к первичным грыжам брюшной стенки относятся: пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, грыжа Спигелиевой линии и поясничная грыжа.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Пупочная грыжа – это выхождение органов брюшной полости через пупочное кольцо. Грыжа белой линии живота – это выхождение органов брюшной полости через отверстие, расположенное по срединной линии на промежутке между мечевидным отростком и пупком. Наиболее частым местом локализации является эпигастральная часть белой линии живота, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными. Грыжи также часто могут располагаться над пупочным кольцом, в связи с чем они получили название околопупочные или параумбиликальные грыжи.

Грыжа Спигелиевой линии относится к боковым грыжам брюшной стенки. В зависимости от расположения грыжевого выпячивания различают преперитонеальные грыжи, располагающиеся между поперечной фасцией и апоневрозом внутренней косой мышцы живота, интерстициальные грыжи, грыжевой мешок которых выходит между внутренней и косой мышцами живота и простые грыжи, грыжевой мешок которых располагается непосредственно под кожей. Грыжи Спигелиевой линии чаще бывают односторонние.

Поясничная грыжа брюшной стенки – это дефект в поясничной области, верхней границей которой является двенадцатое ребро, нижней границей является подвздошный гребень, спереди – наружные косые мышцы и позвоночник сзади. Поясничные грыжи могут быть анатомически классифицированы как верхние (грыжа треугольника Лесгафта-Грюнфельда) и нижние (грыжа треугольника Петита). Чаще связаны с дефектами развития мышц и апоневроза из-за чего образуются слабые участки, предрасположенные к развитию грыж.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово-изменённый апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Ранние осложнения грыжесечения – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. Ранние осложнения, связанные с грыжесечением разделяют на общие и местные. Под общими осложнениями следует понимать осложнения, связанные с нарушением жизненно важных функций организма, т.е. системные расстройства. К местным осложнениям относят те, которые возникают непосредственно в зоне оперативного действия. Поздние осложнения грыжесечения – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции.

Ущемлённая грыжа – острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Ущемляются как наружные (в дефектах стенок живота), так и внутренние (в карманах брюшной полости, отверстиях диафрагмы и тазового дна) грыжи.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объема брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого.

Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок.

Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке находятся по меньшей мере 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Пристеночное ущемление – известно в литературе под названием "грыжа Рихтера". При этом кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив ее брыжеечного края. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (например, пупочная грыжа или грыжа белой линии живота).

В структуре факторов риска для развития первичных грыж брюшной стенки преобладают производящие факторы (повышающие ВБД), такие как ожирение, асцит, запоры, повышенная физическая нагрузка, беременность и другие. Хотя также свою роль играют и предрасполагающие факторы, такие как дисплазия соединительной ткани, африканская и американская этническая принадлежность, синдром Дауна, синдром Беквита-Видемана, диастаз прямых мышц живота.

Патогенез ущемления грыжи достаточно хорошо изучен. Общим для всех видов ущемления являются характерные динамические изменения. Вследствие сдавления (странгуляции) в кольце особенно узких грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов. Сдавление нервных элементов ущемлённого органа и, в частности, брыжейки кишки ведёт к возникновению тяжёлого болевого синдрома. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление грыжевого содержимого, вплоть до его некроза. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Если ущемилась кишка, то первоначально в ней возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоёв кишечной стенки.

Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом факте необходимо помнить, когда жизнеспособность кишки оценивается лишь по внешнему виду серозной оболочки её. При ущемлении страдают не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в приводящей кишке скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и её стенка резко истончается. Нарушается кровообращение в артериолах и капиллярах. Повышается внутрибрюшное давление, которое при уровне свыше 20 мм. рт. ст может привести к развитию т.н. компартмент синдрома – полиорганной недостаточности. Чем длительней сроки ущемления, тем более выражены патологические изменения в приводящей петле. Отводящая кишка представляется спавшейся. Ишемические изменения в ней минимальны и распространяются на незначительном протяжении от зоны ущемления.

На установленном факте степени выраженности патоморфологических изменений в ущемлённой нежизнеспособной тонкой кишке построены рекомендации по уровню резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли. Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли. Развившаяся в результате ущемления высокая странгуляционная непроходимость сопровождается рвотой в ранние сроки. Ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Одновременно происходят пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка. Жидкость (грыжевая вода), которая скапливается в замкнутой полости грыжевого мешка (за счёт транссудации и экссудации) сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат). По мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхода микробной флоры за её пределы. Экссудат приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Воспаление распространяется на окружающие грыжу ткани. Формируется "флегмона грыжевого мешка". Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития гнойных осложнений – флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса.

Первичные грыжи брюшной стенки широко распространены и составляют приблизительно 10-15% на 100 тыс. населения по данным большинства исследований. При этом имеются данные, что до 25% пациентов имеют бессимптомные пупочные грыжи малых размеров по данным УЗИ.

Пупочная грыжа чаще наблюдается в раннем детстве (0-5 лет) у обоих полов, в пожилом возрасте (61-70 лет) у мужчин и в среднем возрасте у женщин (31-40 лет). В России в 2023 году зафиксировано 47987 плановых операций по поводу первичных пупочных грыж. Доля операции с использованием сетчатых эндопротезов при открытом методе составила 65,17%, лапароскопических вмешательств – 5,58%. Летальность при плановых операциях зафиксирована на уровне 0,02%. Грыжи белой линии живота встречаются реже, чаще выполняются у мужчин в возрасте 51-70 лет и в 41-50 лет у женщин.

Грыжа Спигелиевой линии и поясничные грыжи относятся к редким формам первичных грыж брюшной стенки. Грыжа Спигелиевои линии составляет 0,1-2,0% от всех грыж передней брюшной стенки. Наблюдается в возрасте 40-70 лет, чаще у женщин. Около 25% грыж Спигелиевой линии являются ущемлёнными. В мировой литературе описано около 300 случаев первичных поясничных грыж. Подавляющее большинство поясничных грыж односторонние, чаще встречаются у мужчин.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Текущая система классификации как первичных, так и послеоперационных грыж брюшной стенки была опубликована в 2009 году Европейским обществом герниологов (EHS), основываясь на консенсусном обсуждении специалистов по грыжам. Эта классификация основана на локализации и размере грыжевых ворот. По локализации первичные грыжи брюшной стенки делятся на медиальные (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота) и латеральные (поясничные грыжи, грыжи Спигелиевой линии). Поскольку первичные грыжи брюшной стенки обычно имеют грыжевые ворота круглой или овальной формы, размер описывается с использованием одного параметра – диаметра дефекта. По размеру грыжевых ворот первичные грыжи брюшной стенки делятся на малые (0-2 см), средние (более 2 до 4 см) и большие (более 4 см). По данным последних рекомендаций EHS и AHS пупочные грыжи и грыжи белой линии живота были разделены на малые (до 1 см в диаметре), средние (от 1 до 4 см в диаметре) и большие (более 4 см в диаметре) в зависимости от диаметра грыжевого дефекта. От определений "рецидивная пупочная грыжа", "рецидивная грыжа белой линии живота" и т.д. следует отказаться, так как данные варианты грыжи этиопатогенетически относятся к послеоперационным грыжам и их лечение соответствует принципам лечения послеоперационных вентральных грыж. В связи с этим термины "первичная пупочная грыжа", "первичная грыжа белой линии живота" и т.д. также не используются.

Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании пупочные грыжи могут достигать гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности.