Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 13.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российская ассоциация эндокринологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
59 страниц А4
Со всеми Приложениями

Рак коры надпочечника (син.: адренокортикальный рак; АКР) – редкая злокачественная опухоль коры надпочечников, характеризующая, как правило, поздним сроком выявления, агрессивностью клинического течения и неблагоприятным лечебным прогнозом.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Международная гистологическая классификация
    • 1.5.2. Стадирование
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Стадирование АКР
    • 2.5.2. Патолого-анатомическая диагностика
    • 2.5.3. Генетическое тестирование
• 3. Лечение
  • 3.1. Хирургическое лечение
  • 3.2. Консервативное лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • 3.3.1. Дистанционная лучевая терапия
    • 3.3.2. Заместительная терапия надпочечниковой недостаточности при лечении митотаном
    • 3.3.3. Антирезорбтивная терапия
    • 3.3.4. Контрацепция
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Профилактика АКР
  • 5.2. Послеоперационное наблюдение пациентов с АКР
  • 5.3. Прогноз
  • 5.4. АКР и беременность
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для оценки уровней достоверности доказательств
  • Методы валидизации рекомендаций
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Рекомендации по заместительной терапии при лечении митотаном
  • Рекомендации по применению митотана в качестве адъювантной терапии
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм лечения при резектабельном АКР
  • Алгоритм лечения при нерезектабельном или прогрессирующем АКР
  • Общая схема
  • Алгоритм лечения при резектабельном АКР
  • Алгоритм лечения при нерезектабельном АКР
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Причины развития АКР
  • Проявления АКР
  • Выявление (диагностика) АКР
  • Лечение АКР
  • Прогноз
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1.1)
  • Приложение Г2. Критерии адекватности операции

Термины и определения:

• Адъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль в целях эрадикации или длительного подавления микрометастазов.
• Герминативная мутация – изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), по сравнению с референсной последовательностью, возникшее в половых (зародышевых) клетках.
• Гиперкортицизм (эндогенный) – комплекс клинических симптомов, обусловленных длительным воздействием кортикостероидов на организм вследствие их избыточной эндогенной продукции.
• Драйверная мутация – изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), инициирующее превращение нормальной клетки в раковую.
• Инциденталома надпочечника – собирательное понятие, включающее разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании.
• Канцерогенез – сложный патофизиологический процесс зарождения и развития опухоли.
• Мутация – стойкое (то есть такое, которое может быть унаследовано потомками данной клетки или организма в случае герминативной мутации) изменение генома.

Канцерогенез при АКР обусловлен драйверными мутациями ряда генов и активацией соответствующих сигнальных путей. В большинстве случаев эти мутации возникают спонтанно в соматических клетках коры надпочечника, приводя к спорадическим случаям заболевания. Также в основе патогенеза АКР могут лежать герминативные мутации: в этом случае заболевание будет наблюдаться в рамках того или иного наследственного синдрома.

Описано несколько наследственных синдромов, компонентом которых является АКР. В рамках всех синдромов отмечается низкая фенотипическая пенетрантность АКР, в связи с чем проследить наследственный характер заболевания анамнестически достаточно сложно. Самым распространенным наследственным синдромом, включающим АКР, является синдром Ли-Фраумени, обнаруживаемый в большинстве случаев АКР в детском возрасте – до 80% всех пациентов; он также является самой частой причиной наследственного АКР во взрослом возрасте – до 5% всех случаев заболевания. Распространённость остальных синдромов, ассоциированных с АКР, составляет от долей процента до 3-4% среди взрослых пациентов с АКР.

Генез синдрома Ли-Фраумени связан с инактивирующей мутацией в гене TP53, гене-супрессоре опухолевого роста. Синдром характеризуется развитием сарком мягких тканей, рака молочной железы, новообразований головного мозга, лейкозов и АКР. Он наиболее часто встречается в южных регионах Бразилии, где 0,3% популяции являются носителями герминативной мутации R337H в гене TP53.

В основе патогенеза синдрома Линча лежат герминативные мутации в одном из генов системы репарации ДНК (MSH2, MSH6, MLH1, PMS2), что приводит к развитию рака проксимальных отделов толстой кишки (до 80% случаев синдрома Линча). Помимо колоректального рака и АКР, у пациентов с синдромом Линча повышены риски злокачественных образований других локализаций: рака эндометрия (50-71% случаев синдрома Линча), почечной лоханки, мочевого пузыря, мочеточников, яичников, желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, а также глиобластом головного мозга и опухолей сальных желез. Могут наблюдаться такие кожные проявления, как кератоакантомы и пятна цвета "кофе с молоком".

Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1 типа обусловлен герминативными мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста MEN1. Наиболее распространённым фенотипом адренокортикальных поражений, наблюдаемым при синдроме МЭН 1 типа, являются односторонняя или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников и аденомы. Эти поражения встречаются у 45-55% пациентов с МЭН 1 и могут быть гормонально-активными или нефункциональными. Распространённость АКР в рамках синдрома МЭН 1 типа достигает 22%. Другими проявлениями синдрома МЭН 1 типа наиболее часто являются гиперплазия или опухоли околощитовидных желез, приводящие к первичному гиперпаратиреозу, панкреатические нейроэндокринные опухоли, опухоли гипофиза. АКР также может выявляться в составе синдромов Гарднера (аденоматозный полипоз кишки), Беквита-Видемана, комплекса Карни, нейрофиброматоз 1 типа. Доля этих синдромов в структуре АКР, по данным литературы, не превышает 1%.

Ежегодное выявление АКР составляет 0,5-2 случая на 1 миллион населения, в структуре онкологической смертности составляет 0,04-0,2%. Наибольшая заболеваемость наблюдается в южных регионах Бразилии, что объясняется высокой распространенностью герминативной мутации R337H гена TP53. На момент постановки диагноза средний возраст пациента составляет 50-60 лет, однако заболевание также встречается у детей. Женщины болеют чаще, соотношение женщины/мужчины составляет 2,5:1. Эпидемиологические данные по Российской Федерации оценить крайне затруднительно, так как онкологическая отчётность отдельно по АКР не формируется, регистр отсутствует. АКР включён в перечень орфанных заболеваний в РФ.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C74 Злокачественное новообразование надпочечника, C74.0 Коры надпочечника, C74.9 Надпочечника неуточнённой части. Согласно Международной гистологической (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 4-е издание, 2017 г.), АКР кодируется как 8370/3.

АКР может быть гормонально-активным, являясь, чаще всего, причиной субклинического или манифестного синдрома Иценко-Кушинга (СИК), и/или вирильного синдрома, или может быть случайно выявленной гормонально-неактивной опухолью надпочечника. Клинические проявления АКР в разных возрастных группах несколько отличаются. У взрослых пациентов клинические проявления АКР включают симптомы избыточной гормональной секреции (50-60%) и неспецифические симптомы, связанные с ростом опухоли (30-35%). В остальных случаях (10-15%) заболевание обнаруживается случайно при проведении визуализирующих исследований: мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или ультразвукового исследования (УЗИ) как инциденталома.

Наиболее распространённым проявлением гормональной гиперпродукции является гиперкортицизм, как изолированный (30-50%), так и в сочетании с симптомами вирилизации (20-30%). Таким образом, гиперкортицизм достигает 50-80% среди всех случаев гормонально-активного АКР. Изолированная гиперпродукция андрогенов является вторым по распространённости проявлением гормональной активности АКР (до 20% пациентов). Гиперандрогенемия у женщин может приводить к развитию гирсутизма, вирилизации и нарушению менструального цикла. У мужчин избыток андрогенов часто остается незамеченным ввиду скудности симптомов. Гиперпродукция эстрогенов при АКР встречается редко (менее 2%), вызывает у мужчин развитие гинекомастии и атрофии яичек, у женщин в постменопаузе проявляется метроррагиями. Избыточная секреция половых гормонов при обнаружении опухоли надпочечника особенно подозрительна в отношении АКР.

Наиболее редкий вариант эндокринопатии при АКР связан с проявлениями первичного гиперальдостеронизма, который манифестирует выраженной артериальной гипертензией и гипокалиемией. Повышенная продукция альдостерона отмечается несколько чаще в рамках смешанной гормональной продукции. В большинстве случаев АКР имеет относительно большие размеры, в среднем – более 10 см; опухоль может увеличиваться до 25 см и более. Неспецифические симптомы АКР, такие как дискомфорт или боли, боль в поясничной и абдоминальной областях, ощущение переполнения желудка, обусловлены ростом опухоли в размерах и компрессией прилежащих органов.

Симптомы, традиционно ассоциируемые с онкологическим заболеванием (похудение, повышенное потоотделение в ночное время, выраженная слабость, лихорадка), как правило, не характерны для АКР. У детей гормональная активность АКР выявляется чаще, чем у взрослых, и составляет 87-95% случаев заболевания. Большинство опухолей изолированно секретирует кортизол (65%) или андрогены в комбинации с кортизолом (30%). Другие варианты гормональной активности в детском возрасте можно считать казуистическими.

Диагностика неметастатического АКР осуществляется в случае выявления опухоли надпочечника. С этой точки зрения диагностика АКР рассматривается в рамках дифференциального диагноза с другими опухолями надпочечников, наиболее часто выявляемыми случайно (инциденталомами). Термин "инциденталома надпочечника" является собирательным, включающим разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании.

Диагностика местнораспространённого или метастатического рака как правило не вызывает трудностей, иногда проводится дифференциальная диагностика с опухолями печени, почки, забрюшинными неорганными опухолями. При АКР небольших размеров с массивным отдаленным метастатическим поражением может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с другой злокачественной опухолью с метастазом в надпочечник (например, рака легкого).

Жалобы пациентов с гормонально-активным АКР определяются характером секреторного спектра опухоли: гиперкортицизм: общая слабость, головные боли, диспластичное ожирение, артериальная гипертензия, мышечная слабость, матронизм, "климактерический горбик", яркие широкие стрии (передняя брюшная стенка, бедра, подмышечные области и т.д.), нарушения менструального цикла, снижение полового влечения, сахарный диабет, и др.; гиперандрогенемия: у женщин гирсутизм, нарушения менструального цикла, увеличение клитора; повышение жирности и нечистота кожи; гиперэстрогенемия: импотенция, гинекомастия у мужчин, метроррагии у женщин в постменопаузе; гиперальдостеронизм: артериальная гипертензия, не корригируемая многокомпонентной терапией, мышечная слабость.

Гормонально-неактивные АКР могут проявляться неспецифическими жалобами на дискомфорт/болями в животе или спине, ощущение переполнения в животе, наличие объёмного образования в брюшной полости, определяемого самостоятельно при ощупывании живота. В 10-15% всех случаев пациенты с АКР не предъявляют жалоб, в этом случае АКР первично выявляется как инциденталома.