Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 23.05.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
31 страница А4
Со всеми Приложениями

Акушерский травматизм – повреждения тканей родового канала, произошедшие во время беременности и в родах. Разрыв промежности – нарушение целостности тканей промежности в процессе рождения плода.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения
  • 3.2. Медикаментозные методы лечения
  • 3.3. Хирургические методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Разрыв вульвы – нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода.
• Разрыв влагалища – нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода.
• Гематома мягких тканей родовых путей – ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и образованием полости, заполненной кровью.
• Разрыв шейки матки – нарушение целостности шейки матки вследствие повреждений при прохождении предлежащей части плода.
• Выворот матки – смещение матки, при котором она частично или полностью выворачивается слизистой оболочкой наружу.
• Полный разрыв матки – разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери.
• Неполный разрыв матки – нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности пузырно-маточной складки и листков широкой связки, без нарушения целостности плодного пузыря.
• Лобковый симфиз – соединение правой и левой верхних ветвей лобковых костей с нормальным разделением от 4 до 5 мм на рентгенограмме.
• Физиологический диастаз лонного сочленения – увеличение на 2-3 мм вследствие физиологических процессов во время беременности.
• Патологический диастаз лонного сочленения – расхождение правой и левой верхних ветвей лобковых костей более чем на 10 мм.
• Разрыв лонного сочленения – расхождение более чем на 25 мм с повреждением связочного аппарата.

Причинами разрыва вульвы служат ограниченные возможности растяжения тканей, роды крупным, гигантским и (или) переношенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильные вставления головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, дисплазия соединительной ткани, рубцовые или воспалительные изменения тканей, применение акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум – экстрактора) или неправильно проведенная защита промежности. Иногда описываемые травматические повреждения могут возникать при нормальных родах без всякой видимой внешней причины.

Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, инфекционно-воспалительных процессах, оперативных родах, разгибательных вставлениях, крупной головке плода, затяжных родах. По мере увеличения массы тела плода увеличивается вероятность родовых травм. Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части влагалища во время родов могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и др.) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция). Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно или, чаще, в результате акушерских вмешательств.

При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки плода промежность истончается, что может приводить к возникновению её разрывов. К основным причинам возникновения разрывов промежности относят: предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов (могут происходить на почве инфантилизма, вследствие ригидности тканей у пожилых первородящих или при рубцовых изменениях после предшествующих разрывов), быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо, акушерские операции, предполагающие быстрое извлечение плода, прохождение головки плода через вульварное кольцо большим размером.

Во время родов может произойти разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища. Причинами образования гематом служат, как правило, изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь), быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.). Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии. Гематомы могут образоваться также по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов.

Возникновению разрывов шейки матки способствуют ее ригидность, чрезмерное растяжение краев маточного зева (крупный плод, разгибательные вставления головки плода), быстрые и стремительные роды, длительное сдавление краев шейки матки при клинически узком тазе, рубцовая деформация шейки матки, оперативные роды. Разрывы обычно происходят по бокам шейки матки, чаще слева. Разрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении головки плода находятся теменные и затылочный бугры, а при разгибательном – лобные.

К разрыву матки могут привести следующие причины: перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неправильного положения плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое), гидроцефалии, опухолей родовых путей (миома матки); затяжные роды; рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств (перфорация матки, энуклеация миоматозных узлов, кесарево сечение, особенно корпоральное).

В группу беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности, входят: беременные с рубцом на матке после операции кесарева сечения, энуклеации миоматозных узлов с ушиванием ложа, энуклеация узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивания стенки матки после перфорации, тубэктомия по поводу интрамуральной трубной беременности; беременности после многочисленных абортов, особенно осложненных воспалительными процессами матки; многорожавшие женщины.

В группу беременных с риском разрыва матки во время родов входят: перечисленное в предшествующем разделе; беременные с крупным или гигантским плодом; патологическое положение плода (поперечное, косое); анатомически узком тазе; анатомических изменениях шейки матки вследствие рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций; опухолях матки, блокирующих выход из малого таза.

Разрыв матки возникает при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода. Патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические – непосредственно воздействующими факторами. При наличии препятствий для изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигают наивысшего предела, и происходит его разрыв.

Связь между ведением третьего периода родов и выворотом матки не доказана, однако существует мнение, что дисплазия соединительной ткани, гипотония матки и механическое давление на нее могут быть факторами риска. Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза, поэтому давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей. Это чаще происходит у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Хотя частота разрывов различается в зависимости от особенностей пациентки и условий ведения родов, от 53 до 79% женщин переносят какой-либо тип разрыва во время родов через естественные родовые пути. Число разрывов промежности в настоящее время составляет 10-12%. Эпизиотомия не рекомендована для профилактики разрывов промежности. Ограничение в использовании рутинной эпизиотомии, снижает разрывы третей и четвёртой степени. Эпизиотомия не имеет краткосрочной и долгосрочной пользы в профилактике тяжести разрыва промежности, дисфункции органов тазового дна или пролапса органов малого таза. Эпизиотомия ассоциирована с увеличением риска послеродовой анальной инконтиненции в сравнении с отсутствием проведения эпизиотомии.

Частота разрыва промежности III-IV степени в Российской Федерации за последние 15 лет снизилась более чем в 2 раза (в 2005 г. – 0,34 на 1000 родов, в 2019 г. – 0,15 на 1000 родов). Частота разрыва промежности III-IV степени в ряде регионов на протяжении последних 15 лет остается высокой и достигает максимального значения 1,78 на 1000 родов. Разрывы шейки матки встречаются в 6-15% родов. Частота разрыва матки в общей популяции пациенток составляет приблизительно 0,02%. Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у многорожавших. Во время беременности разрывы матки возникают значительно реже, чем в родах, и составляют 9,1% (от всех разрывов матки). Частота разрыва матки в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053-0,07%, или 5,3-7 на 10000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии – 8,6, в Канаде – 3, в Ирландии – 2,3, в Сингапуре – 1,6, в США – 0,67-1,3 на 10000 родов и высоких – в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене – 50-263 на 10000 родов.

Частота разрыва матки в Российской Федерации за последние 15 лет имеет тенденцию в росту (в 2005 г. – 0,14 на 1000 родов, в 2019 г. – 0,18 на 1000 родов). При этом обращает на себя внимание и рост частоты разрывов матки вне стационара (в 2005 г. – 25,4% от всех разрывов матки, в 2019 г. – 33,2%). Частота разрыва матки в ряде регионов на протяжении последних 15 лет остается высокой и достигает максимального значения 1,13 на 1000 родов. В Москве, согласно сведениям организационно-методического отдела Департамента здравоохранения г. Москвы, частота разрыва матки в 2018 г. – 3,2 на 10000 родов.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O70 Разрывы промежности при родоразрешении
• O70.0 Разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения
• O70.1 Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения
• O70.2 Разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения
• O70.3 Разрыв промежности четвертой степени в процессе родоразрешения
• O70.9 Разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточнённый
• O71 Другие акушерские травмы
• O71.0 Разрыв матки до начала родов
• O71.1 Разрыв матки во время родов
• O71.2 Послеродовой выворот матки
• O71.3 Акушерский разрыв шейки матки
• O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
• O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов
• O71.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связок
• O71.7 Акушерская гематома таза
• O71.8 Другие уточненные акушерские травмы
• O71.9 Акушерская травма неуточнённая
• O26.7 Подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде