Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 05.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
21 страница А4
Со всеми Приложениями

Резус-изоиммунизация – наличие в крови матери Rh-антител (анти-Rh (D) антител) как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус. Синонимы – резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Формы ГРП по характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода
    • Формы ГБП по тяжести анемии и наличию водянки плода
    • Формы ГБП по уровню гемоглобина у плода
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения
  • 3.2. Медикаментозные методы лечения
  • 3.3. Внутриутробные переливания отмытых эритроцитов плоду
  • 3.4. Родоразрешение при резус-изоиммунизации
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Неспецифическая профилактика
  • 5.2. Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации
  • 5.3. Специфическая постнатальная профилактика у пациенток с отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода в различные сроки гестации
  • Нормальные показатели концентрации гемоглобина у плода
  • Концентрация гемоглобина у плода (г/л)
  • Техника проведения внутриутробного внутрисосудистого переливания отмытых эритроцитов плоду
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов. Синонимы – эритробластоз плода, гемолитическая желтуха. Потенциально резус-сенсибилизирующее событие (ПРСС) – группа определённых физиологических и патологических состояний, при которых резус-положительные эритроциты плода могут попасть в кровоток резус-отрицательной женщины и вызвать у неё резус-изоиммунизацию.

Резус-изоиммунизация, в основном, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD. Также ГБП может развиться при несовместимости крови матери и плода по антигенам C, c, E, e. Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время беременности при попадании в кровоток RhD антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)-положительной донорской крови.

Во время беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери в течение 1-го триместра у 5-7%, во 2-м триместре у 15-16% и в 3-м триместре – у 29-30% женщин. Первым этапом иммунного ответа матери является выработка IgM антител, обладающих высокой молекулярной массой и не проходящих через плацентарный барьер в кровоток плода. Следующими этапами развития изоиммунизации является образование IgG антител, обладающих низкой молекулярной массой и свободно проникающих в кровоток плода от матери через плацентарный барьер, в том числе подклассов иммуноглобулина G1 и G3, которые активно взаимодействуют с Fc-рецепторами (FcR) лимфоцитов и макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов плода.

При 1-й беременности ГБП встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться. ГБП при 1-й беременности может быть следствием уже имевшей место изоиммунизации, например, при введении резус-отрицательной женщине компонентов резус-положительной крови в анамнезе.

При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ, IgG антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия. Вследствие "перегрузки" клеток печени железом и продуктами распада глобина нарушается её белковая синтетическая функция, что приводит к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, а в последующем – к усилению проницаемости стенок сосудов. На фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия, обуславливающая у плода гипердинамический тип кровообращения, с постепенным формированием сердечной недостаточности и портальной гипертензии, способствующей дальнейшему увеличению размеров печени и возникновению анасарки. Так развивается тяжёлая анемия с водянкой плода. При отсутствии проведения внутриутробного лечения может произойти антенатальная гибель плода.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) (следствие ГБП) в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6%-1% новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не имеет существенной тенденции к снижению. Перинатальная смертность при ГБН составляет 0,037%. Согласно 32-й 6 форме Росстата в 2023 г. ГБН в России была диагностирована у 1,2% новорожденных. Летальность при ГБН в России составляет около 0,22%. Заболеваемость билирубиновой энцефалопатией в различных странах мира находится в диапазоне от 0,4 до 2,7 на 100000 новорожденных.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O36.0 – Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери.
• O36.1 – Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.
• P55.0 – Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
• P55.8 – Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
• P55.9 – Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточнённая.
• P56.0 – Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
• P56.9 – Водянка плода, обусловленная другой неуточнённой гемолитической болезнью.

Основная роль в диагностике ГБП отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым диагностируется ГБП и устанавливается её форма.

Диагноз ГБП устанавливается у беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови, дискордантной с биологическим отцом ребенка по резус-фактору, на основании клинической картины многоводия у пациентки, анемии и/или водянки плода по данным ультразвукового исследования плода и ультразвуковой допплерографии плодового кровотока, лабораторных данных в виде анемии и увеличения числа бластных форм эритроцитов у плода.

Специфические жалобы отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и водянки плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности.

При выявлении анти-Rh-антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения. Оказание медицинской помощи пациенткам с ГБП, требующих проведения внутриутробного переливания отмытых эритроцитов, должно проводиться в учреждениях, обладающих возможностями выхаживания недоношенных новорожденных (в учреждениях 3-й группы). Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• 1. Тяжёлая анемия у плода (> 1.5 МоМ) – для проведения внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроке до 34 недель беременности (стационарно, экстренно).
• 2. Умеренная анемия у плода (1.3-1.4 МоМ) – для мониторинга, проведения профилактики РДС плода и решения вопроса о проведении внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроках до 34 недель беременности (стационарно, планово).
• 3. Необходимость мониторинга и досрочного родоразрешения беременной с резус-изоиммунизацией и лёгкой/умеренной анемией у плода в сочетании с другой акушерской и/или соматической патологией для подготовки родовых путей к родам в сроки 36-37 недель беременности (стационарно, планово).

На течение и исход ГБП/ГБН оказывают влияние следующие факторы:

• недоношенность;
• тяжесть анемии при рождении;
• наличие водянки плода;
• наличие сопутствующей патологии плода/новорожденного;
• наличие тяжелой гипоксии плода;
• сопутствующее инфицирование плода/новорожденного.

Отмытые эритроциты заготавливают из крови донора 0(1) Rh(0)-отрицательной группы и обеспечивают высокий гематокрит – 80-85, что позволяет сократить объёмную нагрузку на фетоплацентарную циркуляцию. Скорость трансфузии устанавливают в пределах 2-4 мл/мин в зависимости от исходного фетоплацентарного объема. Конечный объем переливания отмытых эритроцитов рассчитывается на основании фетоплацентарного объема при данном сроке беременности, величины исходного гематокрита (или гемоглобина) и величины гематокрита (или гемоглобина) отмытых эритроцитов. Внутрисосудистое переливание плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина до нормальных значений, что обеспечивает предотвращение развития или разрешение уже развившегося отека плода, и позволяет пролонгировать беременность до сроков близких к доношенному.

При выраженной отёчной форме ГБП переливание отмытых эритроцитов дополняют введением плоду 20% раствора альбумина. Переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа беременной вследствие снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов в циркуляции плода. С целью предотвращения избыточной двигательной активности плода, являющейся одной из основных причин осложнений при проведении кордоцентеза и последующей внутрисосудистой трансфузии, в циркуляцию плода вводят нейромышечный миорелаксант пипекуроний.

При проведении кордоцентеза и внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов возможны следующие осложнения: кровотечение из места пункции пуповины; тромбоз сосудов пуповины; образование гематомы пуповины; отслойка плаценты; острая гипоксия плода; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременные роды; инфицирование. По окончании переливания расчётного объёма отмытых эритроцитов в целях оценки эффективности внутриутробной коррекции анемии плода производится забор крови плода для определения посттрансфузионных уровней гематокрита и гемоглобина. Необходимость повторных гемотрансфузий плоду определяется сроком беременности на момент предыдущего переливания, величины конечного гематокрита плода и динамики изменений МССК СМА.

Если у Вас отрицательный резус-фактор, то необходимо определить резус-фактор Вашего мужа/партнера. Если Ваш партнёр также имеет отрицательный резус-фактор, то Вам больше не потребуется сдавать какие-либо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты, так как Ваш ребенок тоже с резус-отрицательной принадлежностью крови, резус-изоиммунизация в Вашем случае не произойдёт. Если Ваш муж/партнёр резус-положительный, или Вы не знаете, какой у него резус-фактор, то с 12 недель беременности можно провести исследование по определению резус-фактора плода по крови матери. Если резус-фактор плода отрицательный, то сдавать какие-либо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты не надо.

В случае, если Вы не провели неинвазивное определение резус-фактора плода, и Ваш муж/партнёр резус-положительный, или Вы не знаете, какой у него резус-фактор, или если тест определил положительный резус-фактор плода, то Вам будет назначено исследование на наличие в крови резус-антител при 1-м визите, в 18 недель и в 28 недель беременности. В 28 недель при отсутствии у Вас резус-антител Вам предложат провести профилактику резус-изоиммунизации. После родов будет проведено определение резус-фактора Вашего ребенка и, в случае, если он с резус-положительной принадлежностью крови, а у Вас нет резус-изоиммунизации, Вам будет назначена профилактика изоиммунизации повторно. Если во время беременности у Вас возникнут осложнения, которые будут требовать применения инвазивных медицинских вмешательств (наложение швов на шейку матки, амниоцентез, аспирации ворсин хориона и др.), Вам будет назначено дополнительно профилактика. Вы можете задать все интересующие Вас вопросы врачу, ведущему Вашу беременность.

Если во время беременности у Вас будут выявлены резус-антитела, то Вам предложат пройти специальное ультразвуковое обследование для диагностики анемии у плода. Исследование, которое называется ультразвуковая допплерография, будет проводиться неоднократно для оценки состояния плода, так как оно может меняться при прогрессировании резус-конфликта. Если по данным ультразвуковой допплерографии у плода будут выявлены признаки анемии, то Вас направят в учреждение, где есть возможность провести внутриутробное переливание крови плоду – специальное вмешательство под ультразвуковым контролем и местным обезболиванием. Целью переливания крови плоду является поддержка нормального уровня гемоглобина у плода и предотвращение развития у него тяжелой анемии к моменту родоразрешения. Подобные процедуры часто требуется повторять, чтобы достичь желаемого эффекта. Вам объяснят особенности Вашего случая и возможные риски, как от проведения процедуры переливания крови плоду, так и от выжидательной тактики. Вопросы, связанные со сроками родоразрешения, решаются вместе с Вами в зависимости от состояния плода и акушерской ситуации.