Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Сахарный диабет 1 типа у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2022
По состоянию на 12.07.2022 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2024
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
121 страница А4
Со всеми Приложениями

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) – это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкции бета-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999-2013): норма, сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, норма у беременных, гестационный сахарный диабет
  • Правила проведения ПГТТ
  • ПГТТ не проводится
  • Транзиторная гипергликемия
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Терапевтические цели
    • 3.1.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
      • Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1
      • Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы
      • Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.
      • Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
    • 3.1.2. Целевые уровни показателей липидного обмена
      • Выбор целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
    • 3.1.3. Целевые уровни показателей артериального давления
      • Выбор целевых уровней артериального давления (при условии хорошей переносимости) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
  • 3.2. Контроль уровня глюкозы
  • 3.3. Инсулинотерапия
    • Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с сахарным диабетом 1 типа
    • 3.3.1. Техника инъекций инсулина
    • 3.3.2. Рекомендации по питанию
    • 3.3.3. Рекомендации по физической активности
    • 3.3.4. Помповая инсулинотерапия
  • 3.4. Хирургическое лечение
  • 3.5. Иное лечение
    • 3.5.1. Терапевтическое обучение
    • 3.5.2. Обезболивание
  • 3.6. Гипогликемия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Острые осложнения (неотложные состояния)
  • 7.2. Диабетическая нефропатия
  • 7.3. Диабетическая ретинопатия
  • 7.4. Диабетическая нейропатия
  • 7.5. Диабетическая остеоартропатия
  • 7.6. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1 типа
    • 7.6.1. Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа
    • 7.6.2. Ортостатическая гипотензия
    • 7.6.3. Особенности ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
    • 7.6.4. Особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
    • 7.6.5. Особенности заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
    • 7.6.6. Особенности критической ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
  • 7.7. Синдром диабетической стопы
  • 7.8. Особенности лечения сахарного диабета 1 типа при беременности
  • 7.9. Вакцинация
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии по ETDRS (1991): непролиферативная диабетическая ретинопатия, пролиферативная диабетическая ретинопатия
  • Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection): глубина поражения тканей стопы, ишемия, инфекция стопы
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Сахарный диабет 1 типа с поражением почек
  • Сахарный диабет 1 типа с диабетической ретинопатией
  • Сахарный диабет 1 типа с диабетическим макулярным отёком (может быть при любой стадии диабетической ретинопатии)
  • Сахарный диабет 1 типа с болевой диабетической нейропатией
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Опросник "Возраст не помеха" для скрининга синдрома старческой астении
  • Приложение Г2. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии
  • Приложение Г3. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии
  • Приложение Г4. Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии

Термины и определения:

• Аналоги инсулина – форма инсулина (АТХ-классификация A10A инсулины и их аналоги), в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества
• Артериальная гипертензия – это синдром повышения систолического АД >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД >= 90 мм рт. ст. при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях, приводящего к поражению органов-мишеней
• Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия – НПХ-инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения), длительного или сверхдлительного действия (АТХ-классификация A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения)
• Базальный режим инсулинотерапии – введение инсулина помпой (Помпа инфузионная инсулиновая амбулаторная, Помпа инсулиновая инфузионная амбулаторная со встроенным глюкометром) в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) или введение пролонгированного инсулина
• Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии
• Вариабельность глюкозы – изменчивость (разброс) значений уровня глюкозы в крови или интерстициальной жидкости в определенный промежуток времени
• Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений
• Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений
• Гликемия – концентрация глюкозы в крови
• Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца
• Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета
• Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами
• Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии
• Диабетическая ретинопатия – специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани
• Диабетический макулярный отек – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к её реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии
• Дислипидемия – нарушение физиологического соотношения липидов крови в виде повышения уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, снижения уровня липопротеидов высокой плотности
• Инсулин – гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями. Также термин используется для обозначения препаратов (АТХ-классификация A10A Инсулины и их аналоги)
• Инсулиновая помпа – устройство для непрерывной подкожной инфузии инсулина
• Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путём многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия и базального инсулина либо путём постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого (сверхбыстрого) действия посредством инсулиновой помпы
• Инфузионная система – одноразовый комплект медицинских изделий, через который осуществляется инфузия инсулина, состоящий из резервуара для инсулина, устанавливаемой подкожно канюли (тефлоновой или стальной), а также катетера, связывающего резервуар и канюлю
• Калькулятор болюса – математический алгоритм, позволяющий инсулиновой помпе рассчитать дозу болюса (на еду и/или коррекцию гликемии), исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.)
• Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности
• Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина

СД1 развивается при наличии генетической предрасположенности, для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения бета-клеток поджелудочной железы. Триггерами могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы. Инфекционные: энтеровирусы, ретровирусы. Неинфекционные: диетические составляющие – глютен, соя; коровье молоко (вскармливание), глюкоза; ненасыщенные жиры, антиоксиданты, тяжёлые металлы, нитриты/нитраты, вещества, токсичные для бета-клеток, психосоциальные факторы (стресс), ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность.

У большинства лиц изменение в секреции инсулина и толерантности к глюкозе происходят в течение от одного до трех месяцев после обнаружения островковых антител. После того как критическая масса (точно неизвестно, какая именно) бета-клеток разрушена, происходит манифестация заболевания с необходимостью в введении экзогенного инсулина. Манифестация происходит после "скрытой фазы", которая длится от нескольких месяцев до многих лет, которую у лиц с генетической предрасположенностью и несколькими видами антител можно рассматривать как бессимптомный СД1.

Основными механизмами действия триггерных факторов являются: активация поликлональных лимфоцитов (например, инфекционными агентами); молекулярная мимикрия – идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов; повышенная иммуногенность, индуцирующая иммунный ответ. Эти механизмы в конечном счёте запускают развитие аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител, наиболее значимыми из которых являются аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GADA), островковым клеткам (ICA), инсулину (IAA), тирозинфосфатаза-подобному белку (IA-2A), транспортеру цинка (Zn-T8A).

В мире отмечается значительный рост распространённости СД. По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на конец 2021 г. превысила 537 млн. В Российской Федерации (РФ) по данным Федерального регистра СД на 01.01.2022 состояло на диспансерном учёте 4,9 млн. человек (3,34% населения), из них 92,3% (4,5 млн.) – СД 2 типа (СД 2), 5,6% (272 тыс.) – СД 1 (из них взрослых – 226 тыс.) и 2,1% (102 тыс.) – другие типы СД, в том числе 9729 женщин с гестационным СД.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• E10.2 – Инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек;
• E10.3 – Инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз;
• E10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;
• E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения;
• E10.6 – Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточнёнными осложнениями;
• E10.7 – Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;
• E10.8 – Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями;
• E10.9 – Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений.

СД1 характеризуется острым началом заболевания, быстрым развитием метаболических нарушений. Заболевание обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любом возрасте, в том числе в старческом. Часто отмечается сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Генетическая предрасположенность необходима для развития заболевания, но реализуется далеко не всегда. В семьях пациентов максимальный риск имеют родственники первой степени родства пациентов с СД1: братья, сестры, дети, родители. Выделяют доклиническую стадию заболевания, когда ещё до появления первых клинических симптомов заболевания могут быть выявлены антитела. Нередко клинической манифестации заболевания предшествует вирусная инфекция, стресс или перегрузка легкоусвояемыми углеводами, ускоряющие клинические проявления болезни. Клиническая картина СД1 варьирует от умеренных или выраженных признаков гипергликемии до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза (ДКА) вплоть до развития коматозного состояния и обусловлена абсолютным дефицитом инсулина.

Симптомы классического СД1 развиваются достаточно быстро. Как правило, через 2-4 нед. после перенесённой инфекции у пациентов появляется сухость во рту, жажда до 3-5 л/сут, (полидипсия), повышенный аппетит (полифагия), мочеизнурение, особенно в ночные часы (полиурия). При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию. Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы периферическими тканями вследствие недостатка инсулина. Гипергликемия, в свою очередь, приводит к глюкозурии. Полиурия – первый манифестный симптом глюкозурии. Известно, что глюкоза полностью реабсорбируется в канальцах почек при ее концентрации в плазме крови до 10 ммоль/л. Превышение этого порога приводит к выведению глюкозы с мочой. Полиурия, обычно сопровождающая высокую глюкозурию, – следствие осмотического диуреза. Сухость во рту и жажда связаны с обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а также с повышением содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия. Степень выраженности полиурии может быть различной, однако редко превышает 3 литра в сутки. Моча бесцветная, с высоким удельным весом. Полидипсия возникает в результате раздражения центра жажды в головном мозге вследствие гиперосмолярности крови и обезвоживания. Жажда более заметна в ночные часы и утром.

Клиническая симптоматика сопровождается выраженной потерей массы тела, слабостью. Механизм развития клинических проявлений острой недостаточности инсулина, помимо нарушения углеводного обмена, включает дисбаланс белкового и жирового обменов. Это приводит к гипераминоацидемии, гиперлипидемии и кетоацидозу. Дефицит инсулина стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз, а также подавляет гликогеногенез в печени. Гиперлипидемия проявляется повышением содержания холестерина, триглицеридов, липопротеинов. Повышенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, приводит к увеличению продукции кетоновых тел и гиперкетонемии.

Некоторые пациенты не ощущают проявлений высокого уровня глюкозы в плазме крови. Однако те из них, у которых отмечают прогрессирующее повышение этого показателя, предъявляют жалобы на слабость, тяжесть в голове, нарушение зрения. Причина снижения остроты зрения – набухание хрусталика и слабость аккомодации, вызванные гипергликемией. Полиурия и жажда, обусловленные высоким содержанием глюкозы в плазме крови, наблюдаются далеко не у каждого пациента с декомпенсацией обмена веществ.

Пациенты могут предъявлять жалобы на жажду (до 3-5 л/сут); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; учащённое мочеиспускание, в том числе ночное; плохое заживление ран; фурункулёз, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела. СД1 чаще развивается в молодом или детском возрасте. Заболеванию, как правило, предшествует острое вирусное заболевание или стресс. При позднем выявлении возможно развитие кетоацидотической комы.

Лечение СД1 включает в себя: инсулинотерапию; самоконтроль гликемии; обучение принципам управления заболеванием.