Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Сахарный диабет 2 типа у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации: Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
141 страница А4
Со всеми Приложениями

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) - нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё.

Содержание (оглавление) документа:

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): факторы риска развития сахарного диабета 2 типа
• 2. Диагностика
  • Диагностические критерии диагноза сахарного диабета и других нарушений гликемии: норма, сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, норма у беременных, гестационный сахарный диабет
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Терапевтические цели
    • 3.1.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
    • 3.1.2. Целевые уровни показателей липидного обмена
    • 3.1.3. Целевые уровни показателей артериального давления
  • 3.2. Контроль уровня глюкозы
  • 3.3. Немедикаментозные методы лечения: рекомендации по питанию, рекомендации по физической активности
  • 3.4. Медикаментозная терапия
    • 3.4.1. Общие принципы медикаментозной терапии
      • Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия
      • Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов
        • Средства, влияющие на инсулинорезистентность
        • Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
        • Средства с инкретиновой активностью
        • Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
        • Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
        • Инсулины
      • Персонализация выбора сахароснижающих препаратов
      • Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов
      • Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хронической болезни почек
    • 3.4.2. Инсулинотерапия
  • 3.5. Хирургическое лечение, мониторинг пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрическая нутритивная поддержка
  • 3.6. Иное лечение: обучение, обезболивание
  • 3.7. Гипогликемии
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Профилактика сахарного диабета 2 типа, частота обследования при скрининге сахарного диабета 2 типа и предиабета
  • 5.2. Диспансерное наблюдение пациентов без осложнений
  • 5.3. Профилактика и диспансерное наблюдение пациентов с осложнениями
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • 7.1. Диабетическая нефропатия
  • 7.2. Диабетическая ретинопатия
  • 7.3. Диабетическая нейропатия
  • 7.4. Диабетическая остеоартропатия
  • 7.5. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа
    • 7.5.1. Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа
    • 7.5.2. Особенности ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа
    • 7.5.3. Особенности хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа
    • 7.5.4. Особенности заболеваний артерий нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа
    • 7.5.5. Особенности критической ишемии нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа
  • 7.6. Особенности лечения сахарного диабета 2 типа при беременности
  • 7.7. Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б1. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение Б2. Алгоритмы действий врача
  • Сахарный диабет 2 типа с диабетической ретинопатией
  • Сахарный диабет 2 типа с диабетической макулопаией
  • Сахарный диабет 2 типа с поражением почек
  • Сахарный диабет 2 типа с болевой диабетической нейропатией
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Дневник пациента с сахарным диабетом 2 типа, не получающего инсулин
  • Дневник пациента с сахарным диабетом 2 типа, получающего инсулин
  • Питание при избыточном весе
  • Замена продуктов по системе хлебных единиц
  • Правила ухода за ногами при сахарном диабете
  • Содержание белка в продуктах питания
• Приложение Г1. Есть ли у вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?
• Приложение Г2. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score)
• Приложение Г3. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI)
• Приложение Г4. Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии

СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом. Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно увеличивается. В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов.

Во всём мире происходит увеличение распространённости СД. По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на 1 января 2018 года превысила 425 млн. В Российской Федерации (РФ) по данным регистра больных СД на 1 января 2019 года состояло на диспансерном учете 4,58 млн. человек (3,1% населения), из них 92% (4,2 млн.) - СД 2,6% (256 тыс.) - СД 1 и 2% (90 тыс.) - другие типы СД, в том числе 8006 человек с гестационным СД. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• E11.2 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек
• E11.3 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз
• E11.4 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
• E11.5 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения
• E11.6 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточнёнными осложнениями
• E11.7 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
• E11.8 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточнёнными осложнениями
• E11.9 - Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела. Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с СД 2: ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников. При отсутствии скрининга установление диагноза может отдаляться на 7-9 лет от начала заболевания.

СД 2 как правило длительно остается нераспознанным вследствие отсутствия каких-либо видимых проявлений. Могут быть неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти. При хронической гипергликемии при СД 2 могут иметь место: жажда (до 3-5 л/сут); кожный зуд; полиурия; никтурия; снижение массы тела; фурункулёз, грибковые инфекции; плохое заживление ран. Причиной первого обращения пациента к врачу могут стать различные проявления микро- и макроангиопатий, боли в ногах, эректильная дисфункция. Заболевание чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, очень часто имеется отягощённая наследственность по СД 2. Специфических признаков СД 2, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

При лечении СД 2 необходимо придерживаться стратегии многофакторного воздействия и, помимо адекватного контроля углеводного обмена, стремиться достигать целевых показателей АД; липидного обмена; использовать препараты, влияющие на снижение сердечно-сосудистого риска; модифицировать образ жизни (включая физическую активность, снижение массы тела при необходимости, отказ от курения и др.). Многофакторные вмешательства могут не только значительно снижать риск микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистые риски, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности у пациентов с СД 2. Изменение образа жизни является основой терапии СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания. Обучение принципам управления заболеванием и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем его протяжении.

Наибольшее влияние на прогноз жизни у пациентов СД оказывают развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Принципы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики поздних осложнений СД изложены в настоящем разделе. У пациентов с СД некоторые заболевания и состояния (например, сердечно-сосудистые заболевания) имеют отличия от лиц без СД, что должно быть учтено при определении тактики ведения. Лечение пациентов с СД пожилого возраста и во время беременности имеет особенности как при выборе индивидуальных целей лечения, так и оптимальных (безопасных) схем терапии. Вопросы лечения острых осложнений СД 2 изложены в соответствующих клинических рекомендациях.