Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отёк диабетический"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 16.02.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Российская ассоциация эндокринологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
51 страница А4
Со всеми Приложениями

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР
    • Классификация и клинические проявления ДР ETDRS (1991): непролиферативная диабетическая ретинопатия, пролиферативная диабетическая ретинопатия
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая картина диабетической макулопатии
    • Клиническая картина транзиторной диабетической ретинопатии
    • Другие поражения органа зрения диабетического генеза
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Основные диагностические критерии установления ДР и ДМО
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Лазерное лечение
  • 3.3. Хирургическое лечение
    • 3.3.1. Интравитреальное введение лекарственных средств
    • 3.3.2. Витреоретинальная хирургия
  • 3.4. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Целевые показатели гликированного гемоглобина HbA1c у больных СД
  • Целевые показатели артериального давления
  • Целевые уровни показателей липидного обмена у больных СД
  • Начало и периодичность осмотров больных СД врачом-офтальмологом
  • Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию
  • Показание к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Доза, путь введения и режимы применения лекарственных препаратов
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Диабетическая ретинопатия
  • Диабетический макулярный отёк
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Основные диагностические критерии установления ДР и ДМО
  • Критерии определения стадии диабетической ретинопатии ETDRS (1991)
    • Непролиферативная диабетическая ретинопатия
    • Пролиферативная диабетическая ретинопатия
  • Критерии выбора тактики ведения пациентов с ДР и ДМО

Термины и определения:

• Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещёнными и неосвещёнными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).
• Ватный (мягкий) экссудат (ватообразный фокус) – очаг фокальной ишемии внутренней сетчатки вследствие резкого нарушения ретинальной перфузии.
• Гемофтальм – витреальное кровоизлияние (геморрагия), скопление крови в стекловидном теле или витреальной полости (при авитрии).
• Интравитреальное введение (интравитреальная инъекция) – введение лекарственного вещества в стекловидное тело или витреальную полость (при авитрии).
• Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) – шунты в виде ветвящихся сосудов, располагающиеся по границе неперфузируемых зон сетчатки.
• Микроаневризма – локальное расширение (выпячивание) капиллярной стенки.
• Неоваскулярная глаукома – вторичная глаукома, возникающая в результате разрастания новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на поверхности радужки.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.
• Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа микроциркуляции в структурах глазного дна с учётом сегментации слоев глазного дна.
• Преретинальное кровоизлияние (геморрагия) – скопление крови в ретрогиалоидном пространстве.
• Ретинальная неоваскуляризация – вариант патологического пролиферативного ответа на ишемию сетчатки, проявляющийся ростом по задней поверхности стекловидного тела новообразованных сосудов, источником которых являются собственные сосуды сетчатки.
• Рубеоз радужки – рост новообразованных сосудов в радужке, как правило, сопровождается неоваскуляризацией структур угла передней камеры и является следствием выраженной ишемии сетчатки.
• Твердый (липидный) экссудат – отложение белков и липидов в слоях нейроэпителия вследствие повышенной проницаемости сосуда и выхода компонентов плазмы крови за его пределы.
• Тракционная отслойка сетчатки – отслойка сетчатки, связанная с сокращением соединительной ткани в составе пролиферативных мембран и ретракцией стекловидного тела, характеризуется скоплением жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием. При формировании вторичных разрывов сетчатки отслойка классифицируется как тракционно-регматогенная.
• Флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ, ангиография с флюоресцеином натрия) – диагностический метод, позволяющий выявить нарушения сосудистого русла на глазном дне, оценить состояние наружного и внутреннего гематоретинальных барьеров путём регистрации пассажа красителя (внутривенно вводимого флюоресцеина натрия) по сосудам глаза в режиме фото- и видеонаблюдения.

Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отёк (ДМО) – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к её реабсорбции.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является заболеванием, входящим в группу ишемических ретинопатий, которые характеризуются значительным нарушением капиллярной перфузии, развитием внутриглазных новообразованных сосудов и ретинальным отёком. Окклюзия и отёк – это основные патологические проявления диабетического поражения сетчатки, причем окклюзия поражает в основном периферические отделы сетчатки, а отёк преобладает в центральной её части – в макулярной зоне. Окклюзия сосудов является причиной появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулируют выброс ангиогенных факторов и воспалительных цитокинов.

Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела. Стенка новообразованного сосуда неполноценна, что приводит к выходу за его пределы как компонентов плазмы, так и цельной крови. Это стимулирует разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации. Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная, то развивается отслойка стекловидного тела. Как правило, в этот момент происходит разрыв новообразованных сосудов с развитием преретинальных (перед поверхностью сетчатки) или витреальных (в полость стекловидного тела) кровоизлияний. Рецидивирующие кровоизлияния, рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки. В дальнейшем возможно разрастание новообразованных сосудов по радужной оболочке (рубеоз) и в углу передней камеры, приводящее к развитию неоваскулярной глаукомы и к некупируемому повышению внутриглазного давления. Таким образом, современные представления о патогенезе ДР позволяют выделить пять основных процессов в её развитии:

• формирование микроаневризм;
• патологическая сосудистая проницаемость;
• сосудистая окклюзия;
• неоваскуляризация и фиброзная пролиферация;
• сокращение фибровоскулярной ткани и стекловидного тела.

ДР является основной причиной слепоты у трудоспособного населения развитых стран и входит в число ведущих причин снижения зрения в возрастной группе старше 65 лет. Подсчитано, что слепота у больных СД развивается в 25 раз чаще, чем в среднем в популяции. За последние три десятилетия распространенность СД (стандартизованная по возрасту) существенно возросла в странах с любым уровнем дохода, что отражает рост числа людей с избыточным весом или ожирением во всем мире. Глобальная распространенность диабета выросла с 4,7% в 1980 году до 8,5% в 2014 году.

Основными причинами снижения зрения у больных СД являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) и ДМО. В Висконсинском эпидемиологическом исследовании была показана корреляция между ДР и типом, длительностью и тяжестью СД. При СД 1 типа с длительностью заболевания более 20 лет ДР диагностируется более чем у 88% пациентов. При СД 2 типа наибольшая распространенность (65,2%) отмечается в группе пациентов с 15-20-летним стажем диабета. При некомпенсированном СД симптомы ДР встречаются практически в 2 раза чаще, чем при компенсированном СД. Так или иначе, на каком-то этапе жизни более чем у трети людей с СД разовьется ДР. Статистически достоверного различия частоты заболеваемости ДР между мужчинами и женщинами не выявлено. Несколько большее абсолютное число женщин с диагнозом ДР обусловлено их большей обращаемостью к врачам и заботой о собственном здоровье.

По результатам глобального метаанализа (в США, Европе, Австралии и Азии) было показано, что у каждого третьего больного СД (34,6%) наблюдалась какая-либо ДР, у каждого десятого (10,2%) была угрожающая потерей зрения форма (ПДР и/или ДМО). В 2010 г. в мире насчитывалось более 92 млн взрослых, имеющих какую-либо ретинопатию, 17 млн с ПДР, 20 млн с ДМО и 28 млн с угрожающей потерей зрения ДР. В 2015 г. 145 млн человек имели ДР, в том числе 45 млн человек – на стадии, угрожающей потерей зрения. В Российской Федерации в 2016 г. распространенность ДР составила: при СД 1 типа – 38,3% (3805,6 на 10 тыс. взрослых), при СД 2 типа – 15,0% (1497,0 на 10 тыс. взрослых). Структура новых случаев ДР: непролиферативная стадия при СД 1 типа – 71,4%, при СД 2 типа – 80,3%, препролиферативная ДР (ППДР) – 16,4% и 13,8%, соответственно, ПДР – 12,1% и 5,8%, соответственно, терминальная – 0,2% и 0,1%, соответственно. По официальной статистике на 31.12.2017 года число пациентов с ДР в Российской Федерации превысило 580000 человек. В большинстве регионов фактическая распространенность ДР превышает регистрируемую по обращаемости в несколько раз.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• H36.0 – Диабетическая ретинопатия;
• E10.3 – Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз;
• E11.3 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз;
• E12.3 – Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с поражением глаз;
• E13.3 – Другие уточнённые формы сахарного диабета с поражением глаз;
• E14.3 – Сахарный диабет неуточнённый с поражением глаз.

Изменения на глазном дне у больных СД развиваются последовательно от состояний, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Осложнённые формы пролиферативной ДР включают развитие рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы, преретинальных и интравитреальных кровоизлияний, тракционного синдрома и/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт. Диагностика ДР и ДМО должна быть направлена на выявление начальных изменений, что особенно важно, принимая во внимание наличие в арсенале современной офтальмологии эффективных методов сохранения зрения при этом заболевании.