Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Шизофрения" (у детей)
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 19.01.2023 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
60 страниц А4
Со всеми Приложениями

Шизофрения (далее – Ш) – хроническое психическое расстройство, встречающееся во взрослом и в детском возрасте. Для него характерны различные клинические проявления, поэтому отдельные формы шизофрении в совокупности с разными типами её течения создают причудливый континуум индивидуальных клинических случаев. Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определённое снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо мыслей), вкладывание чужой или похищение собственной мысли, передачу мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма. Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение антипсихотическими средствами
  • 3.2. Лечение препаратами группы антидепрессантов
  • 3.3. Лечение препаратами других групп
  • 3.4. Лечение психотерапией
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала позитивных и негативных симптомов
  • Приложение Г2. Шкала повседневного социального функционирования

Шизофрения – предположительно полиэтиологическое заболевание, этиология и патогенез которого до настоящего времени остаются неизвестными. Существует большое количество теорий и гипотез её происхождения, в той или иной мере выделяющих различные факторы наследственности и воздействия окружающей среды.

Многочисленные исследования постулируют высокую роль наследственной патологии в происхождении шизофрении. Наследование носит сложный, полигенный характер, и, вероятно, реализация заболевания зависит от накопления патологических факторов в ряду поколений, в определённый момент достигающих в совокупности некой критической величины. Убедительные доказательства роли наследственности в происхождении шизофрении предоставляют генеалогические и близнецовые (сибсовые) исследования. В то же время принято считать, что в половине случаев шизофрении ведущую роль играют случайные мутации, которые отсутствуют в геноме родителей больного.

Объяснению механизма реализации генетической патологии при шизофрении посвящена так называемая катехоламиновая (дофаминовая) гипотеза шизофрении, возникшая как следствие изучения антипсихотического действия нейролептиков. Исследования показали, что у больных шизофренией в ряде областей мозга повышена концентрация дофамина. Попытки связать эти факты с "перенапряжением системы поощрения" не увенчались успехом. Аналогичные гипотезы выдвигались также в отношении роли глутамата и нарушений в ГАМКергической и в холинергической нейромедиаторных системах.

Современными методами нейровизуализации, прежде всего – ПЭТ-КТ и фМРТ выявлены многочисленные изменения в структуре и в функциональных особенностях мозга больных шизофренией. Выявлены деградация серого вещества, увеличение желудочков мозга, изменение функциональной активности лобных и височных долей, гиппокампа. Однако не было доказано, что указанные изменения не связаны, например, с приемом психофармакологических препаратов, алкоголя или с последствиями малоподвижного и когнитивно-обеднённого образа жизни.

Многочисленные социальные факторы, такие как бедность, миграция, урбанизация, перенесённое в детстве физическое (включая сексуальное) и эмоциональное насилие, недостаточная эмоциональная поддержка со стороны родителей, одиночество, а также социально обусловленные, например, алкоголизм и употребление марихуаны, были исследованы в последние полвека, однако ни один из них не показал убедительной причинно-следственной связи с возникновением шизофрении.

Актуальной теорией происхождения шизофрении стала в последние годы аутоиммунная теория, сочетающая гипотезы селективного воспалительного процесса, как причины повреждения ряда клеток мозга (или, в более широком контексте, структур) и нейродизонтогенеза. Большинство исследователей связывают неудачи в поиске причин и патогенетических механизмов шизофрении с известной размытостью границ континуума расстройств шизофренического спектра и неспецифичностью большинства фиксируемых симптомов и синдромов. В частности, в клинике детской шизофрении и шизоаффективного расстройства диагностические расхождения при первом и втором осмотрах могли составлять до 50% случаев, что исключает единообразие, столь необходимое в исследованиях.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), шизофренией болеют 0,3%-0,7% людей во всем мире. В то же время имеются данные, что показатели болезненности могут существенным образом различаться в зависимости от методов, используемых при расчетах. Распространённость и заболеваемость может существенным образом колебаться в зависимости от возраста, пола, национальной принадлежности, места жительства. Известно, что мужчины болеют в среднем в 1,4 раза чаще женщин, причем эта разница формируется в основном за счёт возрастной группы до 30 лет. В детском возрасте шизофрения встречается редко, доля людей, заболевших шизофренией в детском возрасте, составляет менее 1% (по данным других авторов – до 4%). Среди детей, признанных инвалидами вследствие психического расстройства в России, дети, больные шизофренией, составляют 4,4%. По последним эпидемиологическим данным в России показатели общей заболеваемости детей шизофренией увеличились на 6,5% с 13,53:100 тыс. населения в 2000 г. до 14,41:100 тыс. населения в 2018 г., а в группе подростков показатель заболеваемости шизофренией возрос на 44,7% с 54,61:100 тыс. населения в 2000 г. до 79,03:100 тыс. населения в 2018 г., однако причины столь значительного роста статистических показателей могут быть не связаны непосредственно с ростом числа заболевших.

В МКБ-10 и в DSM-V нет специальной рубрики для обозначения шизофрении, развившейся у детей или подростков. Высказывается мнение, что, поскольку клиническая картина шизофрении взрослых и детской шизофрении одинакова, детская шизофрения не должна быть отдельным расстройством. В адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10 детский тип шизофрении включается в раздел F20.8 (другой тип шизофрении), ее код – F20.8xx3. В данную подрубрику включаются случаи шизофрении, которые начинаются в детском возрасте и характеризуются своеобразием и полиморфизмом клинической картины. Включаются также возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным олигофреноподобным дефектом (в силу схожей с олигофренией выраженной задержки психического развития). Таким образом, Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, включает рубрики:

• F20.0 – Параноидная шизофрения
• F20.1 – Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
• F20.2 – Кататоническая шизофрения
• F20.3 – Недифференцированная шизофрения
• F20.5 – Остаточная (резидуальная) шизофрения
• F20.6 – Простая шизофрения
• F20.8 – Шизофрения, другой тип, в том числе F20.8xx3 – шизофрения у детей
• F20.9 – Шизофрения неуточнённая