Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Увеиты неинфекционные"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 12.07.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Общероссийская общественная организация "Общество офтальмологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
46 страниц А4
Со всеми Приложениями

Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на сетчатку, её сосуды и зрительный нерв. Неинфекционные увеиты – гетерогенная группа заболеваний аутоиммунного генеза, при которых, как правило, не удаётся обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клинические признаки переднего увеита
    • Клинические признаки срединного (промежуточного, интермедиального, периферического) увеита
    • Клинические признаки заднего увеита
    • Осложнения неинфекционных увеитов
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Критерии оценки клеточной реакции во ВПК
  • Критерии оценки экссудации во ВПК
  • Критерии оценки клеточной воспалительной реакции в стекловидном теле
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Гипопион – скопление лейкоцитов в углу передней камеры глаза снизу.
• Гифема – скопление крови в передней камере.
• Задние синехии – сращения радужки и переднеи капсулы хрусталика.
• Катаракта – помутнение хрусталика.
• Медикаментозная ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение не менее 3 месяцев подряд.
• Неактивный увеит – отсутствие признаков воспаления со стороны переднего и заднего отрезка глаза.
• Олигоартрит – артрит с поражением 1-4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания.
• Полиартрит – артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания.
• Передние синехии – сращения радужки и роговицы.
• Преципитаты – агрегаты воспалительных клеток, откладывающиеся на эндотелии роговицы.
• Ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии в течение не менее 3 месяцев подряд без противовоспалительного лечения.

В этиопатогенезе неинфекционных увеитов предполагается ведущее значение иммунных механизмов, которые могут инициироваться различными экзогенными (общие инфекции, токсины, лекарства, травма глазного яблока и др.) и эндогенными (комплемент и др.) стимулами. Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза, что в итоге приводит к подавлению функции регуляторных Т-лимфоцитов, активации Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17) и продукции провоспалительных цитокинов. Предполагается, что разнообразие клинических форм неинфекционных увеитов и особенности их течения обусловлены активацией различных субклассов CD4+ (Т-хелперов) и синтезом регуляторных молекул: интерлейкинов (IL): 1, 2, 4, 5, 6, 10, 13, 17, 23 и др., фактора некроза опухоли альфа (TNF- ), что следует учитывать при выборе лечебных мероприятий. В результате отмечается диффузная (при негранулематозном типе) или очаговая (при гранулематозном типе) инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки) с последующей деструкцией ткани и развитием в исходе фиброза, неоангиогенеза, атрофии.

Заболеваемость увеитами взрослых составляет от 15 до 120 человек на 100000 взрослого населения, детей 3,5-14 на 100000 детского населения в год, распространенность 3-717 и 28-106 на 100000 соответственно. В Российской Федерации масштабных эпидемиологических исследований увеитов не проводилось. В настоящее время опубликованы лишь единичные исследования, проводимые в регионах. В частности, за 12 лет (2003-2014 гг.) в Пермском распространённость увеитов за 12 лет (2003-2014) возросла с 1,19 до 1,4 на 1000, а доля первичной заболеваемости – с 0,45 до 0,53 на 1000.

Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии составляет 5-15%. Наиболее часто дебют увеитов регистрируется в молодом возрасте, в среднем в 30,7 лет. Наиболее распространённой формой являются передние увеиты (37-62%), далее следуют задние (9-38%) и панувеиты (7-38%), реже диагностируются изолированные срединные увеиты – от 4% до 17%. У детей срединные увеиты наблюдаются чаще, чем у взрослых, составляя до 42%. Неинфекционные увеиты составляют 50-87% всех увеитов и более характерны для развитых стран. При этом частота и этиологическая структура неинфекционных увеитов в разных регионах мира, возрастных и этнических группах существенно варьирует. 25-50% всех увеитов сочетаются с системными и синдромными заболеваниями организма.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• H20.0 – иридоциклит
• H20.1 – хронический иридоциклит
• H20.8 – другие иридоциклиты
• H20.9 – иридоциклит неуточнённый
• H22.1 – иридоциклит при болезных, классифицированных в других рубриках
• H30 – хориоретинальное воспаление
• H30.0 – очаговое хориоретинальное воспаление
• H30.1 – диссеминированное хориоретинальное воспаление
• H30.2 – задний циклит
• H30.8 – другие хориоретинальные воспаления
• H30.9 – хориоретинальное воспаление неуточнённое
• H35.0 – фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения (васкулит)
• H44.1 – симпатический увеит

Кинические проявления увеита зависят от локализации воспаления, морфологической характеристики, степени его активности, течения, а также от клинической формы системного заболевания. Жалобы: пациенты с увеитами могут предъявлять жалобы на затуманивание или снижение зрения, плавающие помутнения перед глазом. При остром переднем увеите, панувеите, склероувеите, кератоувеите, кроме того, на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, изменения цвета радужки, размеров и формы зрачка. При срединном и заднем увеите – на вспышки, выпадение фрагментов поля зрения, микро- и макропсии, искажение предметов, нарушение восприятия цветов. Дети с увеитами часто жалоб не предъявляют.

Критерии установления диагноза неинфекционный увеит включают: анализ жалоб и анамнеза заболевания; данные офтальмологического осмотра; результаты лабораторных диагностических исследований; результаты инструментальных диагностических исследований; иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики (не выявлена инфекционная природа увеита; не выявлены "маскарадные синдромы").

Назначение дополнительных методов лабораторной диагностики проводится с целью уточнения диагноза, выявления системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с увеитом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента. Решение о выборе и назначении дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования принимается по результатам базового обследования врачом-офтальмологом и/или специалистами другого профиля (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматолог, врач-пульмонолог, врач-кардиолог, врач-гематолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнеротолог).

Цель лечения – купирование активного воспаления на основе локального и системного применения лекарственных препаратов и достижение длительной, желательно нефармакологической ремиссии, сохранение зрительных функций. Тактика лечения определяется локализацией и выраженностью воспалительного процесса в глазу, одно- или двусторонним процессом, наличием и риском развития осложнений увеита и снижения зрительных функций, наличием ассоциированной системной и синдромной патологии и сопутствующих заболеваний.

Лечение неинфекционного увеита осуществляется врачом-офтальмологом, при наличии ассоциированного системного или синдромного заболевания – в тесном контакте с профильными специалистами (врачом-ревматологом, врачом-дерматологом, врачом-неврологом, врачом-пульмонологом и др.).

Врач-офтальмолог проводит местную терапию, определяет показания к назначению и коррекции системного лечения, назначает при наличии соответствующего опыта системную иммуносупрессивную терапию (у пациентов с системными или синдромными заболеваниями – в контакте со специалистами соответствующего профиля), осуществляет контроль за развитием возможных локальных и системных осложнений терапии, проводит медикаментозное и хирургическое лечение постувеальных осложнений в случаях отсутствия системного заболевания.

Специалисты общего профиля, в соответствии с установленными этиологическими причинами, проводят терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению основного заболевания, осуществляют мониторинг соматического состояния пациентов и нежелательных явлений системной терапии.

В связи с относительной редкостью и вариабельностью клинического течения неинфекционных увеитов лекарственные препараты редко разрабатываются специально для лечения воспалительных заболеваний глаз. Большинство применяемых системно препаратов первоначально созданы для трансплантационной медицины, лечения ревматических заболеваний, псориаза и др., а в офтальмологии используются без зарегистрированных показаний (off-label). Назначение лекарственных средств (системно и местно), не зарегистрированных по показаниям "лечение неинфекционного увеита" проводится по решению врачебной комиссии медицинской организации при соблюдении мультидисциплинарного подхода к лечению.

В настоящее время благодаря раннему выявлению и современным методам медикаментозного и хирургического лечения прогноз неинфекционного увеита у большинства пациентов благоприятный. Прогноз во многом определяется этиопатогенетической формой заболевания. Предикторами хорошего функционального прогноза являются легкое течение воспалительного процесса в глазу, а также своевременное назначение местной и системной терапии. Предикторами низкого функционального прогноза являются: тяжёлое течение или персистирующая активность и развитие осложнений увеита, резистентность к проводимой терапии, длительное течение заболевания.

Увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза – при отсутствии своевременной диагностики и лечения может приводить к слабовидению, слепоте и инвалидности позрению. Неинфекционные увеиты – полиморфная группа заболеваний, которые могут поражать изолированно структуры глаза или быть одним из проявлений системного заболевания. Пациент с установленным системным заболеванием и риском развития увеита должен быть осмотрен не реже 1 раза в год, даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения. Пациент должен быть информирован о возможных симптомах увеита и его осложнений, необходимости при их появлении срочного обращения к врачу-офтальмологу. Необходимо срочное обращение к врачу-офтальмологу при появлении любого из нижеперечисленных симптомов: покраснение глаза, светобоязнь, боль, снижение и/или затуманивание зрения, плавающие помутнения, "вспышки" света, "молнии", искажение линий, выпадение поля зрения, нарушение восприятия цветов, изменение цвета радужки, размеров и формы зрачка.

Необходимо строгое соблюдение всех назначений врача-офтальмолога и врачей смежных специальностей (ревматолога, дерматолога, терапевта, педиатра и др.). Необходимо строго соблюдать рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога и, при наличии системного заболевания, у врачей смежных специальностей. Даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения пациент с неинфекционным увеитом должен быть офтальмологом не реже 2 раз в год. Пациент должен владеть информацией о возможных побочных эффектах терапии, а также необходимости срочного обращения к врачу-офтальмологу (врачам смежных специальностей) при их развитии. В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации.