Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 14.02.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2024
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов, Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов – реаниматологов", Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
66 страниц А4
Со всеми Приложениями

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также лёгочную тромбоэмболию.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей
    • Классификация по характеру проксимальной части тромба
    • Классификация тромбофилии
    • Классификация тромбофилии по степеням риска
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативные методы лечения
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Анестезия и антикоагулянтная терапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности
  • 5.2. Рекомендации по профилактике ВТЭО у женщин с наследственными и приобретённой тромбофилиями
  • 5.3. Тромбопрофилактика после родоразрешения
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Возможность тестирования на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях
  • Приложение А3.2. Режим антикоагулянтной терапии гепарином натрия и оральными антитромботическими средствами
  • Приложение А3.3. Противопоказания к применению НМГ/меры предосторожности при их использовании
  • Приложение А3.4. Использование антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА
  • Приложение А3.5. Время проведения нейроаксиальной анестезии при использовании антикоагулянтной терапии
  • Приложение А3.6. Лечение правожелудочковои СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Диагностическое обследование и лечение подозреваемои ТЭЛА во время беременности, во время родов, оперативном родоразрешении и в первые 6 недель после родов
  • Приложение Б2. Рекомендуемая схема контроля за лечением гепарина натрия
  • Приложение Б4. Алгоритм назначения гепарина натрия во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения
  • Приложение Б5. Алгоритм назначения НМГ во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Тромбофилия – нарушение свертываемости крови, характеризующееся предрасположенностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови.
• Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.
• Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать её окклюзию.
• Тромбоэмболия лёгочных артерий (лёгочная тромбоэмболия, лёгочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов – эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
• Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесённого тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из поражённой конечности
• Хроническая постэмболическая легочная гипертензия – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом лёгочного артериального русла после тромбоэмболии лёгочных артерий, чреватое развитием хронического лёгочного сердца

ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свёртывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врождённые или приобретённые тромбофилии, дегидратация. Опасность ВТЭО сохраняется ещё 6 недель после родоразрешения.

Вероятность венозного тромбоза повышается, если у пациентки имеется врождённая или приобретённая тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона.

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т.д.) способствуют отрыву и миграции тромба в лёгочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до лёгочного ствола.

Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъёму конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке. Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности. Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт лёгочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию.

Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5-2,2 случаев на 1000 родов. Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом. Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА. Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста. Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов.

Примерно каждый четвёртый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА. От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3-5 раз выше, чем в антенатальном периоде. Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин. Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смерти.

Клиническая картина тромбоза зависит от распространённости и локализации процесса, степени окклюзии поражённой вены, а также от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. В топографическом отношении различают тромбофлебиты поверхностных и флеботромбозы глубоких вен. Эти группы различаются между собой и по клинической картине. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37-38,5°, пульс учащён (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб.

Для тромбофлебита вен таза характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространённым и потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5-6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба.

Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе. Для венозного тромбоза характерны жалобы на отёк конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности. При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесённые в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; приём оральных контрацептивов (первые 3-6 месяцев), отягощённый семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО).

Пациентки, имеющие в анамнезе повышенную кровоточивость и/или наследственную патологию в системе гемостаза, принимающие антитромботические препараты должны информировать своего лечащего врача перед любой планируемой инвазивной процедурой (операцией) и различными вариантами местной анестезии в акушерстве и гинекологии. При умеренных и высоких факторах риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде пациентки должны знать о необходимости проведения фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Пациентки должны быть информированы о разрешенных антитромботических препаратах во время беременности и грудного вскармливания, необходимо информированное согласие пациентки на приём препаратов, влияющих на свертывающий потенциал крови.