Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"ВИЧ-инфекция у детей"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
126 страниц А4
Со всеми Приложениями
ВИЧ-инфекция – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека – антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному её разрушению до формирования синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.
СПИД – состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесённых к СПИД-индикаторным. СПИД является эпидемиологическим понятием и используется в целях эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- Механизм и факторы передачи
- Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в России на современном этапе
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- Классификация иммунных нарушений
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- В стадии 3
- В стадии 4А
- В стадии 4Б
- В стадии 4В
- 2. Диагностика
- Критерии установления диагноза
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.3.1. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей ВИЧ-серопозитивных матерей в возрасте до 18 месяцев, получающих искусственное вскармливание с рождения
- 2.3.2. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей ВИЧ-серопозитивных матерей в возрасте 18 месяцев и старше, не обследованных с помощью методов выявления НК ВИЧ и получающих искусственное вскармливание с рождения
- 2.3.3. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей, рождённых ВИЧ-серопозитивными матерями и получающих грудное вскармливание
- 2.3.4. Объём обследований при взятии на диспансерный учёт ребёнка с ВИЧ-инфекцией
- 2.3.5. Оценка динамики состояния ребёнка с ВИЧ-инфекцией, состоящего на диспансерном учёте (в процессе наблюдения и проведения АРТ)
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.4.1. Инструментальные диагностические исследования при проведении диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированного ребёнка
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 2.5.1. Консультации врачей-специалистов
- 2.5.2. Выявление поражения центральной нервной системы и нарушений психической сферы
- 2.5.3. Нейропсихологическое и социальное обследование ребёнка с ВИЧ-инфекцией, направленное на повышение приверженности наблюдению и лечению
- 3. Лечение
- 3.1. Показания к началу АРТ
- 3.2. Выбор схемы стартовой АРТ
- 3.3. Изменение схемы стартовой АРТ
- 3.4. Изменение схемы АРТ при выявлении неэффективности лечения
- 3.5. Оценка вирусологической эффективности АРТ
- 3.6. Оценка клинической эффективности АРТ
- 3.7. Оценка иммунологической эффективности АРТ
- 3.8. Смена АРТ вследствие вирусологической неэффективности
- 3.9. Изменение схемы АРТ при развитии нежелательных реакций и лекарственных взаимодействий
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика
- 5.1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку
- Вскармливание детей ВИЧ-инфицированных матерей
- 5.2. Профилактика пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций
- 5.3. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции: выбор АРВП у детей
- 5.4. Диспансерное наблюдение
- I группа ДУ
- II группа ДУ
- II группа ДУ
- IV группа ДУ
- V группа ДУ
- Обследование на ВИЧ-инфекцию
- Решение о документированном отсутствии ВИЧ-инфекции принимается
- Организация оказания медицинской помощи
- 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- 1. Особенности АРТ у детей
- В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции у детей в России используются следующие классы АРВП
- Правила расчёта доз и выработка режима приёма АРВП у детей
- Преимущества и недостатки АРВП разных классов
- Неэффективность АРТ у детей
- Основные причины вирусологической неэффективности АРТ
- Снижение риска нежелательных реакций на фоне АРТ у детей
- Тактика ведения ребёнка при появлении признаков токсичности/непереносимости АРВП
- 2. Приверженность АРТ и наблюдению и оценка приверженности АРТ
- Факторы, влияющие на приверженность
- Диагностика и методы оценки приверженности и факторов, влияющих на приверженность
- Классификация ВИЧ-ассоциированных нейро-когнитивных расстройств (ВАНКР) (Критерии "Фраскати" 2007)
- Методы повышения приверженности АРТ и наблюдению
- 3. Профилактика вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- III группа ДН. Дети с подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекция
- IV группа ДН. Дети, рождённые ВИЧ-инфицированными матерями, серопозитивными во время беременности и родов
- V группа ДН. Дети любого возраста, у матерей которых выявлена ВИЧ-инфекция
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы
- ФКУ "Республиканская клиническая инфекционная больница" Минздрава России – "Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей" Минздрава России
- Главные детские внештатные специалисты по ВИЧ-инфекции федеральных округов РФ
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Приложение А3. Связанные документы
- 1. Лечебные дозы АРВП у детей
- 2. Оценка степени проникновения АРВП в ЦНС
- 3. Диагностика ВИЧ-инфекции
- 4. Наблюдение ребенка с ВИЧ-инфекцией, график и объём обследования ВИЧ-инфицированного ребёнка в процессе наблюдения, при назначении и проведении АРТ
- 5. Оценка эффективности и безопасности АРТ у детей. перечень минимальных требований клинико-лабораторной оценки эффективности и безопасности АРТ у детей
- 6. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребёнка с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 15 лет (Образец)
- 7. Информированный отказ от видов медицинских вмешательств, включённых в перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной терапии (Образец)
- 8. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребёнка с ВИЧ-инфекцией в возрасте 15 лет и старше (Образец)
- 9. Информированный отказ от видов медицинских вмешательств, включённых в перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной терапии ребёнка с ВИЧ-инфекцией в возрасте 15 лет и старше (Образец)
- 10. Индекс массы тела у детей
- Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
- Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции у детей ВИЧ-серопозитивных матерей при отсутствии грудного вскармливания
- Алгоритм назначения АРТ ВИЧ-инфицированным детям
- Алгоритм оценки вирусологической эффективности АРТ у детей
- Алгоритм оценки и коррекции приверженности лекарственной терапии в структуре медицинского и социопсихологического сопровождения ВИЧ-инфицированного ребёнка
- Приложение В. Информация для пациентов
- Приложение Г1. Шкала количественной оценки приверженности АРТ Мориски-Грин
- Приложение Г2. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности лечению (КОП-25)
- Медицинские стратегии с учётом уровня приверженности лекарственной терапии
- Медицинские стратегии с учётом уровня приверженности медицинскому сопровождению
- Медицинские стратегии с учётом уровня приверженности модификации образа жизни
- Анкета количественной оценки приверженности лечению больных хроническими заболеваниями (КОП-25)
- Приложение Г3. Русская версия опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales для оценки качества жизни детей
- PedsQLTM (Опросник для детей в возрасте от 8 до 12 лет)
- PedsQLTM (Опросник для детей в возрасте от 13 до 18 лет)
- Приложение Г4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS
- Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
- Часть I (оценка уровня тревоги)
- Часть II (оценка уровня депрессии)
Термины и определения:
- Антиретровирусная терапия – этиотропная терапия инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.
- Вирус иммунодефицита человека – возбудитель ВИЧ-инфекции из группы ретровирусов, семейства лентивирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.
- Вирусная нагрузка – показатель репликативной активности вируса, количество копий РНК ВИЧ в 1 мл биологической жидкости пациента (кровь, ликвор и т.д.). При неопределяемом уровне вирусной нагрузки количество копий РНК ВИЧ ниже порога чувствительности тест-системы, при определяемом уровне – выше порога чувствительности тест-системы. Используется для оценки эффективности АРТ; при этом рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности не выше 50 копий/мл плазмы.
- Вирусологическая супрессия – цель АРТ, заключающаяся в снижении и поддержании вирусной нагрузки в крови ниже уровня, выявляемого при использовании высокочувствительных тест-систем (РНК ВИЧ < 50 копий/мл плазмы).
- Вирусологическая неудача – невозможность достичь или поддерживать вирусную нагрузку на уровне < 200 копий/мл плазмы через 24 недели АРТ.
- Вирусологическая реверсия – продолжающееся повышение вирусной нагрузки > 200 копий/мл плазмы после достижения вирусологической супрессии на фоне АРТ.
- Вирусологический подскок – изолированное выявление определяемого уровня ВН у пациентов с вирусологической супрессией (не выше 500 копий/мл), после которого следует возврат к неопределяемой ВН. Связан со спонтанной активацией репликативной активности ВИЧ.
- Неполный вирусологический ответ – дважды подтверждённая ВН > 200 копий/мл плазмы через 24 недели АРТ у пациента, не достигшего вирусологической супрессии.
- Низкоуровневая виремия – сохраняющийся на фоне АРТ определяемый уровень вирусной нагрузки < 200 копий/мл плазмы.
Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.
К естественному механизму передачи ВИЧ относятся: контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью; вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании).
К искусственному механизму передачи относятся: артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием; артифициальный при инвазивных вмешательствах в медицинских организациях. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов и препаратов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов. Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
Доля потребителей инъекционных наркотиков в структуре первичных больных ВИЧ-инфекцией в 2018 г. снизилась до 39%, ВИЧ-инфекция вышла за пределы традиционных групп повышенного риска в общую популяцию. В настоящее время прослеживается тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ, в 2018 году доля женщин составила 41%. Увеличение бремени ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста и рост числа родов у ВИЧ-положительных женщин обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в ППМР.
По данным учётных форм государственного статистического наблюдения к концу 2018 года в России выявлено более 10 тысяч ВИЧ-инфицированных детей. Для детей первых лет жизни основным фактором риска заражения является рождение от ВИЧ-инфицированной матери. Для детей подросткового возраста пути передачи такие же, как и у взрослых – половые контакты с больными ВИЧ-инфекцией и внутривенное употребление психоактивных веществ. Для детей всех возрастных групп возможными путями инфицирования являются переливание крови и ее препаратов и использование контаминированного ВИЧ медицинского инструментария.
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учёта и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции:
- B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
- B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции
- B20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
- B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
- B20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
- B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
- B20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
- B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii
- B20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
- B20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней
- B20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней
- B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
- B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши
- B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
- B21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
- B21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
- B21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований
- B21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
- B21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований
- B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточнённых болезней
- B22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита
- B22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома
- B22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках
- B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний
- B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии
- B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках
- B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточнённых состояний
- B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточнённая
- R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]
- Z11.4 Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
- Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
- Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z71.7 Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
- Z83.0 В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
При постановке диагноза ВИЧ-инфекции нецелесообразно использовать код Z21 у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией. Основными кодами формы N 61 статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией, являются коды B20-B24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевании с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции некорректно. Вместо него рекомендуется использование кодов B23.1, B23.2. У детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции используются коды МКБ-10 R75 и Z20.6 (R75/Z20.6).
Перечень состояний, свидетельствующих о наличии у пациента СПИДа:
- 1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребёнка в возрасте до 13 лет
- 2. Кандидоз пищевода
- 3. Кандидоз трахеи, бронхов или лёгких
- 4. Рак шейки матки (инвазивный)
- 5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелёгочный)
- 6. Внелёгочный криптококкоз
- 7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца
- 8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца
- 9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения
- 10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ
- 11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца
- 12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелёгочный
- 13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.)
- 14. Саркома Капоши
- 15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет
- 16. Лимфома Беркитта
- 17. Иммунобластная лимфома
- 18. Лимфома мозга первичная
- 19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелёгочные
- 20. Туберкулёз лёгких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулёз следует рассматривать как проявление СПИДа у пациентов с ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтверждённый лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции; диссеминация туберкулезного процесса; значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс, например, лимфатического узла)
- 21. Туберкулёз внелёгочный (российские критерии случаев, в которых туберкулёз следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией – см. п. 20)
- 22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелёгочные микобактериозы
- 23. Пневмоцистная пневмония
- 24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев)
- 25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
- 26. Сальмонеллёзные (не тифоидные) септицемии возвратные
- 27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца
- 28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ
|