Телемедицина – детям
Квалиметрия в медицине
Бессимптомная диагностика
Неинвазивное обследование
Диагностика на ранних стадиях
Обследование не выходя из дома
Стационарзамещающие технологии
Электронная диспансеризация
Узнайте о здоровье ребёнка
Комплексное обследование
Индивидуальный подход
Всё о детском энурезе
Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"ВИЧ-инфекция у детей"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
126 страниц А4
Со всеми Приложениями
ВИЧ-инфекция – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека – антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному её разрушению до формирования синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.
СПИД – состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесённых к СПИД-индикаторным. СПИД является эпидемиологическим понятием и используется в целях эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
Разработчик
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Механизм и факторы передачи
Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в России на современном этапе
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация иммунных нарушений
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В стадии 3
В стадии 4А
В стадии 4Б
В стадии 4В
2. Диагностика
Критерии установления диагноза
2.1. Жалобы и анамнез
2.2. Физикальное обследование
2.3. Лабораторные диагностические исследования
2.3.1. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей ВИЧ-серопозитивных матерей в возрасте до 18 месяцев, получающих искусственное вскармливание с рождения
2.3.2. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей ВИЧ-серопозитивных матерей в возрасте 18 месяцев и старше, не обследованных с помощью методов выявления НК ВИЧ и получающих искусственное вскармливание с рождения
2.3.3. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей, рождённых ВИЧ-серопозитивными матерями и получающих грудное вскармливание
2.3.4. Объём обследований при взятии на диспансерный учёт ребёнка с ВИЧ-инфекцией
2.3.5. Оценка динамики состояния ребёнка с ВИЧ-инфекцией, состоящего на диспансерном учёте (в процессе наблюдения и проведения АРТ)
2.4. Инструментальные диагностические исследования
2.4.1. Инструментальные диагностические исследования при проведении диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированного ребёнка
2.5. Иные диагностические исследования
2.5.1. Консультации врачей-специалистов
2.5.2. Выявление поражения центральной нервной системы и нарушений психической сферы
2.5.3. Нейропсихологическое и социальное обследование ребёнка с ВИЧ-инфекцией, направленное на повышение приверженности наблюдению и лечению
3. Лечение
3.1. Показания к началу АРТ
3.2. Выбор схемы стартовой АРТ
3.3. Изменение схемы стартовой АРТ
3.4. Изменение схемы АРТ при выявлении неэффективности лечения
3.5. Оценка вирусологической эффективности АРТ
3.6. Оценка клинической эффективности АРТ
3.7. Оценка иммунологической эффективности АРТ
3.8. Смена АРТ вследствие вирусологической неэффективности
3.9. Изменение схемы АРТ при развитии нежелательных реакций и лекарственных взаимодействий
4. Реабилитация
5. Профилактика
5.1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку
Вскармливание детей ВИЧ-инфицированных матерей
5.2. Профилактика пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций
5.3. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции: выбор АРВП у детей
5.4. Диспансерное наблюдение
I группа ДУ
II группа ДУ
II группа ДУ
IV группа ДУ
V группа ДУ
Обследование на ВИЧ-инфекцию
Решение о документированном отсутствии ВИЧ-инфекции принимается
Организация оказания медицинской помощи
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
1. Особенности АРТ у детей
В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции у детей в России используются следующие классы АРВП
Правила расчёта доз и выработка режима приёма АРВП у детей
Преимущества и недостатки АРВП разных классов
Неэффективность АРТ у детей
Основные причины вирусологической неэффективности АРТ
Снижение риска нежелательных реакций на фоне АРТ у детей
Тактика ведения ребёнка при появлении признаков токсичности/непереносимости АРВП
2. Приверженность АРТ и наблюдению и оценка приверженности АРТ
Факторы, влияющие на приверженность
Диагностика и методы оценки приверженности и факторов, влияющих на приверженность
3. Профилактика вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей
Критерии оценки качества медицинской помощи
III группа ДН. Дети с подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекция
IV группа ДН. Дети, рождённые ВИЧ-инфицированными матерями, серопозитивными во время беременности и родов
V группа ДН. Дети любого возраста, у матерей которых выявлена ВИЧ-инфекция
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
ФКУ "Республиканская клиническая инфекционная больница" Минздрава России – "Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей" Минздрава России
Главные детские внештатные специалисты по ВИЧ-инфекции федеральных округов РФ
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
1. Лечебные дозы АРВП у детей
2. Оценка степени проникновения АРВП в ЦНС
3. Диагностика ВИЧ-инфекции
4. Наблюдение ребенка с ВИЧ-инфекцией, график и объём обследования ВИЧ-инфицированного ребёнка в процессе наблюдения, при назначении и проведении АРТ
5. Оценка эффективности и безопасности АРТ у детей. перечень минимальных требований клинико-лабораторной оценки эффективности и безопасности АРТ у детей
6. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребёнка с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 15 лет (Образец)
7. Информированный отказ от видов медицинских вмешательств, включённых в перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной терапии (Образец)
8. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребёнка с ВИЧ-инфекцией в возрасте 15 лет и старше (Образец)
9. Информированный отказ от видов медицинских вмешательств, включённых в перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной терапии ребёнка с ВИЧ-инфекцией в возрасте 15 лет и старше (Образец)
10. Индекс массы тела у детей
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции у детей ВИЧ-серопозитивных матерей при отсутствии грудного вскармливания
Алгоритм назначения АРТ ВИЧ-инфицированным детям
Алгоритм оценки вирусологической эффективности АРТ у детей
Алгоритм оценки и коррекции приверженности лекарственной терапии в структуре медицинского и социопсихологического сопровождения ВИЧ-инфицированного ребёнка
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г1. Шкала количественной оценки приверженности АРТ Мориски-Грин
Приложение Г2. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности лечению (КОП-25)
Медицинские стратегии с учётом уровня приверженности лекарственной терапии
Медицинские стратегии с учётом уровня приверженности медицинскому сопровождению
Медицинские стратегии с учётом уровня приверженности модификации образа жизни
Анкета количественной оценки приверженности лечению больных хроническими заболеваниями (КОП-25)
Приложение Г3. Русская версия опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales для оценки качества жизни детей
PedsQLTM (Опросник для детей в возрасте от 8 до 12 лет)
PedsQLTM (Опросник для детей в возрасте от 13 до 18 лет)
Приложение Г4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Часть I (оценка уровня тревоги)
Часть II (оценка уровня депрессии)
Термины и определения:
Антиретровирусная терапия – этиотропная терапия инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.
Вирус иммунодефицита человека – возбудитель ВИЧ-инфекции из группы ретровирусов, семейства лентивирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.
Вирусная нагрузка – показатель репликативной активности вируса, количество копий РНК ВИЧ в 1 мл биологической жидкости пациента (кровь, ликвор и т.д.). При неопределяемом уровне вирусной нагрузки количество копий РНК ВИЧ ниже порога чувствительности тест-системы, при определяемом уровне – выше порога чувствительности тест-системы. Используется для оценки эффективности АРТ; при этом рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности не выше 50 копий/мл плазмы.
Вирусологическая супрессия – цель АРТ, заключающаяся в снижении и поддержании вирусной нагрузки в крови ниже уровня, выявляемого при использовании высокочувствительных тест-систем (РНК ВИЧ < 50 копий/мл плазмы).
Вирусологическая неудача – невозможность достичь или поддерживать вирусную нагрузку на уровне < 200 копий/мл плазмы через 24 недели АРТ.
Вирусологическая реверсия – продолжающееся повышение вирусной нагрузки > 200 копий/мл плазмы после достижения вирусологической супрессии на фоне АРТ.
Вирусологический подскок – изолированное выявление определяемого уровня ВН у пациентов с вирусологической супрессией (не выше 500 копий/мл), после которого следует возврат к неопределяемой ВН. Связан со спонтанной активацией репликативной активности ВИЧ.
Неполный вирусологический ответ – дважды подтверждённая ВН > 200 копий/мл плазмы через 24 недели АРТ у пациента, не достигшего вирусологической супрессии.
Низкоуровневая виремия – сохраняющийся на фоне АРТ определяемый уровень вирусной нагрузки < 200 копий/мл плазмы.
Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.
К естественному механизму передачи ВИЧ относятся: контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью; вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании).
К искусственному механизму передачи относятся: артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием; артифициальный при инвазивных вмешательствах в медицинских организациях. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов и препаратов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов. Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
Доля потребителей инъекционных наркотиков в структуре первичных больных ВИЧ-инфекцией в 2018 г. снизилась до 39%, ВИЧ-инфекция вышла за пределы традиционных групп повышенного риска в общую популяцию. В настоящее время прослеживается тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ, в 2018 году доля женщин составила 41%. Увеличение бремени ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста и рост числа родов у ВИЧ-положительных женщин обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в ППМР.
По данным учётных форм государственного статистического наблюдения к концу 2018 года в России выявлено более 10 тысяч ВИЧ-инфицированных детей. Для детей первых лет жизни основным фактором риска заражения является рождение от ВИЧ-инфицированной матери. Для детей подросткового возраста пути передачи такие же, как и у взрослых – половые контакты с больными ВИЧ-инфекцией и внутривенное употребление психоактивных веществ. Для детей всех возрастных групп возможными путями инфицирования являются переливание крови и ее препаратов и использование контаминированного ВИЧ медицинского инструментария.
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учёта и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции:
B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции
B20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
B20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
B20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii
B20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
B20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней
B20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней
B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши
B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
B21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
B21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
B21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований
B21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
B21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований
B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточнённых болезней
B22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита
B22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома
B22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках
B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний
B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии
B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках
B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточнённых состояний
B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточнённая
R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z11.4 Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z71.7 Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z83.0 В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
При постановке диагноза ВИЧ-инфекции нецелесообразно использовать код Z21 у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией. Основными кодами формы N 61 статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией, являются коды B20-B24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевании с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции некорректно. Вместо него рекомендуется использование кодов B23.1, B23.2. У детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции используются коды МКБ-10 R75 и Z20.6 (R75/Z20.6).
Перечень состояний, свидетельствующих о наличии у пациента СПИДа:
1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребёнка в возрасте до 13 лет
2. Кандидоз пищевода
3. Кандидоз трахеи, бронхов или лёгких
4. Рак шейки матки (инвазивный)
5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелёгочный)
6. Внелёгочный криптококкоз
7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца
8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца
9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения
10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ
11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца
12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелёгочный
13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.)
14. Саркома Капоши
15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет
16. Лимфома Беркитта
17. Иммунобластная лимфома
18. Лимфома мозга первичная
19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелёгочные
20. Туберкулёз лёгких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулёз следует рассматривать как проявление СПИДа у пациентов с ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтверждённый лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции; диссеминация туберкулезного процесса; значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс, например, лимфатического узла)
21. Туберкулёз внелёгочный (российские критерии случаев, в которых туберкулёз следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией – см. п. 20)
22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелёгочные микобактериозы
23. Пневмоцистная пневмония
24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев)
Дорогие и уважаемые коллеги, посетители сайта, друзья! В 2020 году мы начали на сайте большой и важный проект – размещение новых клинических рекомендаций (КР) 2020-2021-2022-2023-2024 годов выпуска. Мы стараемся делать их вёрстку максимально удобной для широкого пользования и в то же время максимально экономичной по весу в мегабайтах. Пожалуйста, поддержите нас в этой проектной инициативе любой возможной для вас суммой. Заранее благодарим и Спасибо!