Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"ВИЧ-инфекция у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 16.02.2021 на сайте МЗ РФ)
Возрастная категория: Взрослые
Разработчики: Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, Национальная вирусологическая ассоциация
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
97 страниц А4
Со всеми Приложениями

ВИЧ-инфекция - инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведёт к гибели инфицированного человека.

Содержание (оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20)
    • Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21)
    • Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22)
    • Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23)
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции
    • 1.5.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции, обоснование и формулировка диагноза ВИЧ-инфекции
    • 1.5.3. Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретённого иммунодефицита
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Таблица 1. Антиретровирусные препараты и их сочетания, не рекомендуемые для проведения АРТ
    • Таблица 2. Схемы АРТ первого ряда для взрослых по предпочтительности АРВП
    • Таблица 3. Дополнительные исследования перед назначением АРВП предпочтительных схем для оценки их безопасности
    • Таблица 4. Дополнительные исследования перед назначением АРВП альтернативных схем и применяемых в особых случаях для оценки их безопасности
    • Таблица 5. Выбор АРВП у пациентов, которым не могут быть назначены препараты предпочтительных схем
    • Таблица 6. Критерии неудачи лечения и тактика ведения: вирусологическая неудача, иммунологическая неудача, клиническая неудача
    • Таблица 7. Выбор препаратов в схемах АРТ второго ряда
  • 3.2. Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции
  • 3.3. Хирургическое лечение
  • 3.4. Иное лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • 6.1. Формирование у пациента с ВИЧ-инфекцией приверженности диспансерному наблюдению и лечению
  • 6.2. Меры, направленные на оптимизацию соблюдения режима АРТ
  • 6.3. Патологоанатомическая диагностика
    • 6.3.1. Особенности патологоанатомического вскрытия, умерших от ВИЧ-инфекции
    • 6.3.2. Морфологическая диагностика поражений, вызванных ВИЧ-инфекцией
    • 6.3.3. Особенности течения и морфологической диагностики туберкулёза при ВИЧ-инфекции
    • 6.3.4. Особенности течения и морфологической диагностики пневмоцистоза при ВИЧ инфекции. B20.6
    • 6.3.5. Особенности течения и морфологической диагностики токсоплазмоза при ВИЧ инфекции. B20.8
    • 6.3.6. Особенности течения и морфологической диагностики криптококкоза при ВИЧ инфекции. B20.5
    • 6.3.7. Особенности течения и морфологической диагностики цитомегаловирусной инфекции при ВИЧ инфекции. B20.2
    • 6.3.8. Особенности течения и морфологической диагностики герпесвирусной инфекции при ВИЧ-инфекции. B20.3
    • 6.3.9. Опухолевые процессы при ВИЧ-инфекции
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы: ВИЧ-инфекция и законодательство РФ
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г1. Характеристика антиретровирусных препаратов и схем АРТ
• Приложение Г2. Информированное согласие
• Приложение Г3. Информированный отказ
• Приложение Г4. Опросник по оценке приверженности АРТ
• Приложение Г5. Дозирование АРВП в зависимости от клиренса креатинина
• Приложение Г6. Смена АРВП при развитии лекарственной непереносимости
• Приложение Д. Определение категории степени риска инфицирования ВИЧ и назначение постконтактной химиопрофилактики медицинским работникам в случае возникновения аварийных ситуаций при работе с кровью и другими биологическими жидкостями, содержащими ВИЧ
• Приложение Е. Примеры рекомендуемого построения патологоанатомического диагноза

Вирус иммунодефицита человека, впервые выделенный в 1983 году, относится к семейству ретровирусов, особенностью которых является наличие фермента обратной транскриптазы, которая обеспечивает обратное направление потока генетической информации: от РНК к ДНК. Вирус содержит две нити РНК; ферменты, необходимые для его репликации (обратная транскриптаза, интеграза, протеаза); белки и гликопротеиды (gp41 и gp120), образующие оболочки вируса. Характеризуется высокой изменчивостью. В настоящее время известны два типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия - ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается в основном в Западной Африке.

Вирус проникает в клетки, имеющие на поверхности рецептор CD4 (T-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, микроглия) путем связывания его гликопротеидов с молекулой CD4 и хемокиновыми рецепторами. В клетке происходит преобразование РНК ВИЧ в ДНК (обратная транскрипция), которая в ядре клетки-хозяина встраивается в ДНК при помощи вирусного фермента интегразы. Образуемые в клетке белки ВИЧ подвергаются воздействию фермента протеазы, который делает их функционально способными. После сборки вирионы покидают клетку. Таким образом, клетка - хозяин превращается в "машину" для производства новых вирионов (ВИЧ обладает очень высокой репликативной активностью).

Поражение T-лимфоцитов хелперов (CD4) приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ею функциональной несостоятельности, постепенному истощению и, как результат, прогрессирующему иммунодефициту. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц ("вирусная нагрузка" ВН) определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Имеется четкая связь между темпом снижения количества CD4 и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции у пациента. В результате нарушения функции T-лимфоцитов хелперов происходит спонтанная активация B-лимфоцитов, что приводит к повышенной продукции неспецифических иммуноглобулинов и нарастанию концентрация циркулирующих иммунных комплексов.

Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма, развивается широкий спектр вторичных заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания. Характерным проявлением ВИЧ-инфекции является хроническое воспаление с поражением всех органов и систем: аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения приводят к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани с развитием кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии. Всё это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, в любых стадиях заболевания. Роль инфицированного человека как источника инфекции возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивности). Пути передачи вируса: естественный (половой, от матери ребенку) и искусственный (парентеральный - инъекционный, трансфузионный, трансплантационный, в том числе при попадании зараженного материала на поврежденную кожу и слизистые оболочки глаз, носа и ротовой полости). Вирус передаётся через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.

Половой путь - в последние годы является доминирующим в распространении ВИЧ-инфекции. Вероятность заражения коррелирует с количеством половых партнёров человека и повышается при воспалительных и диспластических заболеваниях половых органов и прямой кишки.

Передача ВИЧ от матери ребёнку - может произойти на любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. В основном, передача инфекции происходит в последние недели беременности и во время родов. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребёнку составляет около 20%. Грудное вскармливание увеличивает риск передачи ВИЧ ребенку почти в два раза.

Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма при медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах. Среди парентеральных вмешательств наибольшую степень риска заражения имеет внутривенное введение крови. Высокий риск инфицирования существует при: внутривенном введении наркотических веществ нестерильными шприцами и иглами; переливании ВИЧ-инфицированной крови и её препаратов; использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязнённого биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, факторами заражения могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.