Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Воспалительные заболевания молочных желёз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 19.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
36 страниц А4
Со всеми Приложениями

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Послеродовой (лактационный) мастит – воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивается после родов и сопряжено с процессом лактации.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Немедикаментозное лечение
  • 3.2. Медикаментозное лечение
  • 3.3. Хирургическое лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Нелактационный мастит у детей до 2 месяцев
  • Нелактационный мастит у детей старше 2 месяцев и подростков
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм ведения пациентов с нелактационным маститом
  • Алгоритм ведения пациентов с нелактационным маститом
  • Алгоритм ведения пациентов с идиопатическим гранулематозным маститом
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г

Гипергалактия – чрезмерно обильное выделение молока у кормящей женщины. Нелактационный мастит – воспалительное заболевание молочной железы, не связанное с послеродовым периодом и лактацией. Идиопатический гранулематозный мастит – редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы неизвестной этиологии. Абсцесс молочной железы – ограниченный воспалительный очаг в толще мягких тканей молочной железы, представляющий собой инкапсулированную гнойную полость. Субареолярный абсцесс – инкапсулированная гнойная полость в области ареолы молочной железы, осложнение перидуктального мастита.

Периареолярный свищ – патологический канал между воспалительным очагом и кожей молочной железы, осложнение мастита. Туберкулёзный мастит – внелёгочная форма туберкулёзной инфекции, поражающая ткань одной или обеих молочных желёз. Ареолит – воспаление околосоковой области молочной железы. Телит – воспаление соска молочной железы. Интрадуктальный мастит (галактофорит) – внутрипротоковое воспаление молочной железы. Перидуктальный мастит – воспалительное заболевание субареолярных протоков МЖ. Трещины сосков – дефект, повреждение целостности кожи на сосках молочных желёз. Лактостаз – это дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи.

Не существует единого мнения относительно этиологии лактационного мастита, которая может быть воспалительной, инфекционной или многофакторной. Большое количество бактерий может колонизировать грудное молоко эндогенным путём, например, из кишечника матери. Комменсальные организмы, по-видимому, важны для развивающегося микробиома кишечника младенца. Этиология включает присоединение бактериальной инфекции, например, через трещины на сосках.

Бактерия Staphylococcus aureus (S. aureus) считается основным этиологическим фактором бактериального мастита. В последние годы в США наблюдается рост случаев инфицирования S. aureus, устойчивого к метициллину (MRSA), при инфекциях груди. Значительно реже мастит вызывают другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Следует отметить, что если Staphylococcus является наиболее широко выделяемой бактериальной группой (97,57%), то при этом Staphylococcus epidermidis являются доминирующим видом (91,56%), на втором месте – Staphylococcus aureus (29,74%). Streptococcus и Corynebacterium составили вторую (70,20%) и третью (16,60%) наиболее доминирующие группы соответственно.

Микроорганизмы проникают в железу в основном 2-я путями – через трещины сосков и галактогенным (интраканаликулярным). Крайне редким является гематогенный путь инфицирования – метастазирование при генерализованной инфекции или из отдалённых фокальных очагов инфекции. Через трещины сосков возбудители инфекции распространяются на клетчатку, расположенную между железистыми дольками (развивается интерстициальный мастит). При галактогенном пути микробы проникают вглубь молочной железы при кормлении грудью или сцеживании молока через открывающиеся на соске молочные протоки, вызывая их воспаление с последующим поражением железистой ткани и возникновением паренхиматозного мастита.

Инфицирование молочных желёз может произойти из очага хронической инфекции или при попадании микроорганизмов извне (от больных с различными проявлениями гнойно-воспалительной инфекции или от носителей золотистого стафилококка). Дольчатое строение, множество естественных полостей, обилие жировой ткани, интенсивное кровоснабжение, широкая сеть молочных протоков и лимфатических сосудов способствуют быстрому распространению воспалительных процессов в молочной железе. Основным инициирующим фактором развития мастита является лактостаз. Лактостаз приводит к закупорке молочного протока, появляется "белое пятно" на соске, представляющее собой скопление маслянистого материала. Факторы риска развития лактостаза:

• Увеличение времени между кормлением;
• Ограничение продолжительности грудного вскармливания;
• Пропуски кормления;
• Неправильное прикладывание ребёнка к соску или неэффективное сосание (врождённые дефекты неба, уздечка языка);
• Гипергалактия;
• Быстрое отлучение от груди;
• Давление бюстгальтера на грудь;
• Трещина соска, вызывающая боль и отсрочивающая следующее кормление;
• Аномалии развития сосков (плоские, втянутые);
• Структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих гнойных маститов);
• Иммуносупрессивные состояния;
• Нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Мастит может иметь различную этиологию, часто наблюдается прогрессия заболевания, а именно: застой грудного молока перерастаёт в асептическое воспаление, которое в свою очередь может перейти в септическое воспаление, которое позже может перерасти в абсцесс. При запоздалом и неэффективном лечении серозная форма послеродового мастита в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную, которая продолжается с 5 до 10 суток. Если инфильтрат не рассасывается, то происходит его нагноение. Преобладающая форма послеродового мастита – инфильтративно-гнойный мастит, может протекать в виде диффузной и узловой формы. Вторая по частоте – абсцедирующая форма гнойного послеродового мастита: фурункул и (или) абсцесс ареолы, абсцессы в толще и позади молочной железы. Наиболее тяжёлая форма – флегмонозный мастит, при котором возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис. Нелактационный мастит – это воспалительное заболевание, частой причиной которого является нарушение микробиоты на фоне повышенной секреторной активности железистого эпителия молочной железы.

В патогенезе заболевания предполагается связь курения с повреждением субареолярных протоков, некрозом тканей и последующим инфицированием. Токсические вещества сигаретного дыма могут непосредственно повреждать протоки молочных желёз или вызывать эффект гипоксии тканей. Чрезмерное трение, травма и кожные заболевания (экзема, дерматит, аллергические реакции) способны приводить к появлению трещин сосков, через которые происходит инвазия патогенной флоры с последующим развитием воспалительного процесса. Через трещины сосков у лактирующих женщин возбудители инфекции распространяются на клетчатку, расположенную между железистыми дольками, что приводит к развитию интерстициального мастита. К другим факторам, увеличивающим риск мастита, относятся инвагинация сосков, гиперпролактинемия, ожирение, сахарный диабет, позднее менархе. Обструкция млечного протока отслоившимися эпителиальными клетками и липидным секретом, а также плоскоклеточная метаплазия протокового эпителия под действием различных этиологических факторов являются хорошим субстратом для роста бактерий. При этом, основными возбудителями являются Staphylococcus aureus, Bacteroides и анаэробные стрептококки.

Идиопатический гранулематозный мастит (идиопатический гранулематозно-дольковый мастит, ИГМ) – редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы неизвестной этиологии (неспецифический аутоиммунный воспалительный процесс). В настоящее время этиология и патогенез ИГМ полностью не изучены. Риск ГЛМ увеличивают дефицит альфа-1-антитрипсина, курение, лактостаз, травма молочной железы, гиперпролактинемия, аутоиммунные заболевания. Особенное значение в этиологии ГЛМ уделяется бактериальному фактору Corynebacterium kroppenstedtii, относящихся к роду грамположительных палочкообразных актинобактерий, которые составляют 1,1-58,9% микрофлоры абсцесса молочной железы у пациенток с ИГМ. Предполагается, что первичное повреждение и нарушение функции клеток протокового эпителия, под действием тех или иных этиологических факторов, вызывает проникновение протокового секрета в дольки молочной железы. Этот переход вызывает местную воспалительную реакцию в соединительной ткани с миграцией макрофагов и лимфоцитов, а затем местную гранулематозную реакцию вокруг железистой дольки. Туберкулёзный мастит является внелёгочной формой туберкулёзной инфекции.

Трещины сосков встречаются у кормящих женщин в 29-76% случаев в течение первой недели после родов. Послеродовый мастит развивается преимущественно во внебольничных условиях через 2-4 недели после родов и его частота колеблется от 0,5 до 6%. Большинство случаев заболевания наблюдается в течение первых 12 недель послеродового периода (74-95%) Однако, заболевание может возникнуть и на второй год лактации. Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет. У 90% больных поражается одна молочная железа. Чаще всего в процесс вовлекается наружный квадрант железы, в дальнейшем воспаление может ограничиться или распространиться на другие участки органа.

Нелактационный мастит встречается у 5-9% женщин, обычно возникает в возрасте до 30 лет или в период менопаузы, но случаи мастита регистрируют в детском возрасте и у мужчин. Идиопатический гранулематозный мастит чаще всего встречается у молодых женщин (в течение 5 лет после беременности), однако может возникать у нерожавших женщин и мужчин. ИГМ составляет 24% всех воспалительных заболеваний молочной железы. Туберкулёзный мастит встречается редко, даже в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом лёгких. Чаще всего им страдают женщины репродуктивного возраста, в том числе кормящие грудью, случаи заболевания у мужчин чрезвычайно редки. У 3-11% пациенток с маститом может возникнуть осложнение – абсцесс молочной железы.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N61 – Воспалительные болезни молочной железы (мастит и абсцесс не послеродовой)
• N64.0 – Трещина и свищ соска
• P39.0 – Неонатальный инфекционный мастит
• O91.0 – Инфекции соска, связанные с деторождением
• O91.1 – Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением
• O91.2 – Негнойный мастит, связанный с деторождением
• O92.1 – Трещина соска, связанная с деторождением

Клиническими проявлениями мастита являются боль в молочной железе, гиперемия кожного покрова молочной железы, инвагинация соска, выделения из соска, наличие уплотнений, свищей, язв. Послеродовый мастит как правило, начинается остро и характеризуется: повышением температуры тела (38°C и выше) с ознобом или без него; ухудшением общего состояния (головная боль, слабость); появлением болей в молочной железе, особенно при кормлении и сцеживании; явлениями лактостаза, увеличением молочной железы в объёме; появлением уплотнений в различных участках молочной железы: – при серозном мастите – без чётких контуров; при инфильтративном мастите – плотный инфильтрат с чёткими контурами; при гнойном мастите – плотный с чёткими контурами инфильтрат с участками размягчения и выраженным отёком тканей над очагом воспаления; изменением окраски кожных покровов железы в области поражения; увеличением регионарных подмышечных лимфатических узлов; затруднённым опорожнением молочной железы при сцеживании.

При трещинах сосков пациентки предъявляют жалобы на дискомфорт в области сосков МЖ, зуд, шелушение, отек, гиперемию и боль при контакте сосков с одеждой (с одной или обеих сторон), болезненность, усиливающуюся при кормлении (у лактирующих женщин), кровяные или гнойные выделения из трещин МЖ, образование струпьев (при кандидозном поражении). В подростковом возрасте мастит чаще возникает на фоне кист, которые имеют поверхностное расположение в молочных железах и выход "карманообразного протока" на сосок или ареолу, что является фактором риска инфицирования на фоне изменения иммунного статуса при респираторных заболеваниях. Клиническими проявлениями процесса являются уплотнение ткани МЖ в области ареолы, гиперемия кожного покрова МЖ, иногда субфебрилитет.

В неонатальном периоде наиболее вероятными причинами мастита являются попытки сцеживания молозива при физиологическом нагрубании МЖ, травматизации, нарушении целостности кожного покрова МЖ. Мастит неонатального периода проявляется уплотнением ткани МЖ под ареолярно-сосковым комплексом, гиперемией кожного покрова. Клинической особенностью ПДМ является локализация образования в субареолярной области, формирование периареолярного абсцесса или свища. Клиническая картина изменчива. Острая стадия похожа на острый гнойный мастит с яркой гиперемией кожи, выраженным отёком и сильной болью в молочной железе, лихорадкой и ухудшением общего состояния (головная боль, слабость). В ряде случаев возможно формирование абсцесса в периареолярной области. В подострой стадии общие симптомы не наблюдаются, но остаются уплотнения в молочной железе и тёмно-красный цвет кожи. В хронической стадии остаётся уплотнение в молочной железе, прежде всего в области ареолы. Течение заболевания длительное, рецидивирующее, с образованием свищей, которые трудно поддаются лечению.

При ИГМ обычно поражается одна молочная железа, причём заболевание может манифестировать в любом квадранте, за исключением субареолярной области. Примерно у 1/3 пациентов (28%) отмечается увеличение подмышечных лимфатических узлов, особенно в хронических случаях. Описана манифестация заболевания с образования асептического абсцесса с/без формирования свищевого хода на кожу, который может быть как проявлением основного процесса, так и осложнением трепанобиопсии. В ряде случаев отёчная кожа приобретает вид апельсиновой корки, что затрудняет дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями. Примерно у 34% пациентов с ИГМ наблюдаются экстрамаммарные проявления, которые обычно включают отёк и боль в области суставов, а также узловатую эритему нижних конечностей.

Наиболее частой находкой при туберкулёзном мастите является единичное болезненное нечётко очерченное с неправильной формой, иногда твёрдой консистенцией образование в молочной железе. У 3% пациентов поражаются обе МЖ, поражение соска и ареолы бывает крайне редко. Характерными признаками туберкулёзного мастита являются множественные полости, свищевые ходы, увеличенные подмышечные лимфоузлы. При бактериальном исследовании гнойного содержимого рост флоры отсутствует. При цитологическом исследовании отделяемого из МЖ возможно выявление клеток Пирогова-Лангханса. Хотя заболевание часто поражает кожу, МЖ обычно остаются подвижными на грудной стенке, если процесс не затрагивает нижележащие ребра. Кожа МЖ при туберкулёзном мастите может быть утолщена с образованием изъязвлений или полостей с гнойным отделяемым из язвы или из соска. На более поздних стадиях склероз может приводить к уменьшению размера МЖ. У большинства пациенток длительность симптомов может достигать нескольких лет.