Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 20.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
32 страницы А4
Со всеми Приложениями

Метастатическое поражение головного мозга – это гетерогенная группа интракраниальных новообразований, объединяющих различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения новообразования, являющихся следствием гематогенного метастазирования экстракраниальных злокачественных опухолей.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Нейрохирургическое лечение
  • 3.2. Консервативное лечение
    • 3.2.1. Дистанционная лучевая терапия
    • 3.2.2. Противоопухолевое лекарственное лечение
    • 3.2.3. Стероидная и противоотечная терапия
    • 3.2.4. Противосудорожная терапия
    • 3.2.5. Паллиативная и симптоматическая терапия
  • 3.3. Лечение интракраниальных рецидивов
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Принципы психологической реабилитации пациентов с метастатическим поражением головного мозга
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является
  • 6.2. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является
  • 6.3. Показанием к выписке пациента из медицинской организации является
  • 6.4. Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т.е. амбулаторно) под контролем врача-онколога
  • 6.5. Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Диагностика
  • Хирургия
  • Радиотерапия
  • Противоопухолевое лекарственное лечение
  • Организация медицинской помощи
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала Карновского
  • Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
  • Приложение Г3. Критерии оценки эффекта лечения метастатических опухолей головного мозга RANO BM (Response Assessment in Neuro-Oncology Brain Metastases)
  • Приложение Г4. Шкала прогноза общей выживаемости GPA

Мозг – это уникальный "орган-мишень", который характеризуется наличием гематоэнцефалического барьера и недостатком лимфатического дренажа. Развитие МГМ (происходит вследствие гематогенной диссеминации опухолевых клеток из первичного очага, с последующей фиксацией на эндотелии микрососудистого русла, проникновением в паренхиму мозга, что сопровождается неоангиогенезом и пролиферацией в ответ на выделяемые факторы роста. Высокое содержание хлорида в межклеточной жидкости препятствует образованию клонов из клеток эпителиального происхождения. Вероятно, что особая среда мозга привлекает клетки нейроэпителиального происхождения, такие как небольших размеров клетки рака легкого или меланомы. Это объясняет различия во встречаемости метастазов в головной мозг при разных первичных опухолях. Клетки метастатической меланомы тропны к ткани мозга, так как меланоциты и клетки нейронных субпопуляций имеют общий эмбриогенез, что обусловливает высокую частоту развития МГМ (метастазов в головной мозг).

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в разных анатомических образованиях мозга. По данным Patchell R.A. и Tibbs P.A. (1998), супратенториальные метастазы составляют 80-85%, метастазы в мозжечок – 10-15%, в ствол мозга – 3-5%, поражение мозговых оболочек – 1-2%. Такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения. Чаще опухолевые клетки фиксируются на эндотелии капилляров в области перехода серого и белого вещества головного мозга.

Злокачественные эпителиальные опухоли и саркомы чаще метастазируют в паренхиму мозга. МГМ при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, аденокарцинома молочной железы имеет тенденцию к метастазированию как в мозговые оболочки, так и в ткань мозга. Для карциномы предстательной железы наиболее распространенным является непосредственное поражение костей черепа, что приводит к развитию субдуральных поражений. Прорастая через твердую мозговую оболочку, метастазы могут врастать и дислоцировать ткань головного и спинного мозга. При определённых биологических подтипах злокачественных опухолей метастазы в головном мозге встречаются чаще. Например, у больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER-2 риск метастатического поражения головного мозга достигает 30-55%.

У 8%-10% онкологических пациентов развиваются МГМ, которые часто определяют основную клиническую симптоматику. По данным популяционного канцер-регистра (Population-based Maastricht Cancer Registry) из 2724 больных злокачественными опухолями, которые получили специфическое лечение в период с 1986 по 1995 гг., МГМ развились у 232 пациентов (8,5%). При этом, в течение первого месяца после постановки диагноза, МГМ развились у 84 пациентов (3,1%), в течение 1 года – у 82 (3,0%) пациентов, после 1 года от момента постановки диагноза – у 66 (2,4%) пациентов. Актуриальная частота развития МГМ после 5 лет наблюдения составила 16,3% у пациентов с диагнозом рак легких, 9,8% при почечно-клеточном раке, 7,4% при меланоме, 5,1% при раке молочной железы, 1,2% при колоректальном раке.

По данным другого канцер-регистра (Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System, 1973-2001 гг.) частота метастатического поражения головного мозга составила 9,5% от всех случаев онкологических заболеваний. Частота метастатического поражения головного мозга составляет: при раке легкого – 19,9%, меланоме – 6,5%, раке почки – 6,5%, РМЖ – 5,1% и 1,8% в случае колоректального рака.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C79.3 – Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек.

Метастатическое поражение головного мозга – это всегда IV стадия опухолевого процесса. В зависимости от количества очагов в головном мозге выделяют: единичные – 1 очаг в головном мозге (или солитарные – один очаг в головном мозге и отсутствие других проявлений отдалённого метастазирования опухолевого процесса); олигометастатическое поражение головного мозга – 2-4 очага в головном мозге; множественные метастазы – 5 и более очагов в головном мозге. В зависимости от макроструктуры метастазы в головном мозге могут быть солидной, кистозной и кистозно-солидной структуры.

Симптоматика зависима от размеров метастатических очагов, их количества и локализации в головном мозге. Клиническая картина может проявляться в виде появления очаговой неврологической симптоматики в случае локализации очага в определенной функциональной зоне и в виде общемозговой симптоматики, связанной с наличием масс-эффекта в головном мозге. Перифокальный отёк, часто обуславливающий повышение внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы в виде головной боли, головокружения, двоения, рвоты при малейшем движении или даже при открывании глаз, постоянной икоты.

Выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастатическом поражении головного мозга в соответствии с превалирующим комплексом симптомов. Острое течение: развивается быстро и проявляется очаговыми нарушениями – свидетельством поражения определенного участка мозга. Такой вариант, как правило, связан со сдавлением функциональных участков мозга растущим метастатическим очагом, либо кровоизлиянием. Хроническое течение характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют. У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно и обнаруживаются только во время обследования.

В случае наличия очагового поражения головного мозга как единственного проявления болезни целесообразно проведение нейрохирургического лечения (или стереотаксической биопсии) для морфологического подтверждения диагноза. Однако проведение указанных процедур не всегда возможно, и поэтому диагноз метастатического поражения головного мозга ставится по клинико-рентгенологическим данным. В этой клинической ситуации решение вопроса об объеме диагностических процедур и возможных вариантов лечения принимается на основании решения врачебной комиссии с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта и врача-рентгенолога.

Пациенту также проводятся все необходимые исследования, направленные на установление диагноза, оценку функционального состояния, распространенности опухолевого процесса с последующим определением алгоритма оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями по ЗНО первичных локализаций.

Цель нейрохирургического лечения (удаления новообразований головного мозга микрохирургического) – обеспечение локального контроля метастатических очагов, уменьшение/ликвидация неврологической симптоматики, ликвидация угрожающих жизни состояний, уменьшение риска смерти от интракраниальной прогрессии, сохранения качества жизни и увеличения общей выживаемости в отдельных клинических ситуациях.