Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Желчнокаменная болезнь"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
60 страниц А4
Со всеми Приложениями

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные исследования
  • 2.4. Инструментальные исследования
  • 2.5. Иные исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Диетотерапия
  • 3.2. Консервативное лечение
  • 3.3. Хирургическое лечение
    • Острый калькулезный холецистит
    • Холедохолитиаз/холангиолитиаз
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация
  • Особенности течения ЖКБ при беременности
  • Особенности течения холецистита у лиц старше 65 лет и у страдающих сахарным диабетом
  • Особенности течения холецистита при циррозе печени
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Диагностический этап
  • Этап лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы
  • Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа и желчных камней
    • Холестериновые камни
    • Пигментные камни
    • Кристаллизация цефтриаксона в желчи
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Диагностика ОХ
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение В1. Общая информация
• Приложение В2. Рекомендации послеоперационного периода
  • Диета
  • Физическая активность после операции по поводу холецистита
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники
  • Приложение Г1. Оценка класса риска наличия холедохолитиаза
  • Приложение Г2. Диагностические критерии острого холецистита (TG18/TG13 diagnostic criteria for acute cholecystitis)
  • Приложение Г3. Критерии оценки степени тяжести ОХ (TG18/TG13 severity grading for acute cholecystitis)
  • Приложение Г4. Система классификации физического статуса пациентов американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system)
  • Приложение Г5. Критерии оценки степени тяжести острого холангита (TG18/TG13 severity assessment criteria for acute cholangitis)
  • Приложение Г6. Индекс коморбидности Чарльсон

Бессимптомное течение ЖКБ: наличие камней в ЖП в отсутствие приступов желчной колики, атак острого холецистита (ОХ), острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза и других осложнений. При этой форме заболевания могут отмечаться клинические симптомы, обусловленные сопутствующими нарушениями моторики желудка и кишечника. Осложненное течение ЖКБ: наличие желчных камней различной локализации с развитием приступов желчной колики и/или атаками ОХ, острого панкреатита, развитием обструкции желчных путей, холангита и других осложнений.

Термины и определения:

• Острый калькулезный холецистит - острое воспалительное поражение желчного пузыря (ЖП), развивающееся на фоне ЖКБ.
• Хронический калькулезный холецистит - хроническое воспалительное поражение ЖП, развивающееся на фоне ЖКБ.
• Холецистолитиаз - наличие камней в ЖП.
• Холангиолитиаз - наличие камней в желчевыводящих протоках.
• Гепатиколитиаз - наличие камней во внутрипеченочных желчных протоках.
• Холедохолитиаз - наличие камня (камней) в общем желчном протоке (ОЖП).
• Холангит - воспалительное поражение желчных протоков.
• Билиарный сладж - смещаемый осадок в желчном пузыре, состоящий из фиксированных на муцине кристаллов холестерина, солей кальция. Сладж носит потенциально обратимый характер, но рассматривается как состояние, предшествующее образованию желчных камней.
• "Сложный" холедохолитиаз - понятие объединяет клинические ситуации, связанные с обнаружением у пациентов крупных (> 15 мм) и (или) множественных камней в ЖП, либо их локализацией во внутрипечёночных желчевыводящих путях, синдрома Мириззи, узкого панкреатического отдела ОЖП, которые затрудняют захват и извлечение камней во время эндоскопического ретроградного транспапиллярного вмешательства.
• Закупорка желчного пузыря - состояние, не связанное с наличием ЖКБ и характеризующееся затруднением или невозможностью отделения желчи из желчного пузыря вследствие полной или частичной обструкции, стеноза, стриктуры желчного пузыря и/или пузырного протока. Частичная некалькулезная непроходимость известна в литературе под названием "синдрома пузырного протока" или "органической сифопопатии".
• Водянка желчного пузыря - заболевание ЖП, проявляющееся его перерастянутостью и заполнением его просвета молочного цвета или бесцветным слизистым и/или водянистым содержимым. Как правило, является невоспалительным процессом и вызывается обструкцией (закупоркой) ЖП и/или пузырного протока. Наиболее частой причиной является наличие камня в шейке ЖП или в пузырном протоке.
• Прободение желчного пузыря - или перфорация стенки ЖП; развивается у пациентов с его гангренозной формой, либо за счёт пролежня стенки ЖП желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободение возникает чаще всего в области дна ЖП, во втором - в области шейки ЖП.
• Свищ желчного пузыря - этиологическим фактором служит перфорация стенки ЖП, выделяют: холецистодуоденальный свищ, холецистокишечный свищ, холецистогастральный свищ, холецистодермальный свищ, билиодигестивные свищи, билиобилиарный желчный свищ, билиарный свищ, желчный свищ.
• Холестероз желчного пузыря - представляет собой обменное заболевание ЖП, характеризующееся диффузным или очаговым накоплением в его стенке липидов, преимущественно в виде свободного и эстерифицированного холестерина.

Начальные стадии камнеобразования - нуклеация, кристаллизация, билиарный сладж, образование микролитов. Билиарный сладж характеризуется образованием толстого слоя муцинового геля, в котором осаждаются кристаллы лецитин-холестерина, моногидрата холестерина, билирубината кальция. Развитие сладжа ассоциировано со снижением моторики ЖП. Сладж может быть обратимым и рецидивирующим. Примерно у 14% таких пациентов образуются желчные камни. Билиарный сладж может послужить причиной развития осложнений, свойственных ЖКБ - желчной колики, ОХ, острого панкреатита, а также, возможно, хронического идиопатического панкреатита.

Среди морфологических вариантов хронического калькулезного холецистита выделяются особые разновидности - ксантогранулематозный, гиалинизирующий, лимфоцитарный. Ксантогранулематозный холецистит - вариант хронического холецистита, при котором продолжающееся воспаление приводит к обширному утолщению и фиброзу, распространяющемуся за пределы стенки ЖП. При этом чаще регистрируются такие осложнения как абсцедирование и образование свищей. Гиалинизирующий холецистит - форма хронического холецистита, при которой происходит замещение структур стенки ЖП плотным гиалиновым склерозом. Гиалинизация обнаруживается в 1,6% образцов ткани ЖП, полученной при холецистэктомии (ХЭ); нередко также определяется очаговая или диффузная кальцификация ("фарфоровая трансформация ЖП"). Эта форма холецистита ассоциирована с повышенным риском развития карциномы ЖП. При лимфоцитарном или фолликулярном холецистите преобладает лимфоцитарная воспалительная реакция (определяется > 30 интраэпителиальных лимфоцитов на 100 клеток билиарного эпителия), иногда в виде выступающих в просвет фолликулов. В целом, у таких пациентов отмечена более высокая частота формирования стриктур билиарного дерева дистальнее ЖП. Факторы риска чётко не установлены.

Показатели распространённости ЖКБ в разных странах определяются генетическими особенностями местного населения, а также, по-видимому, особенностями стиля жизни, предрасполагающими к метаболическим нарушениям, в частности, относительно высоким потреблением простых углеводов. В странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия) ЖКБ регистрируется с частотой 10-15%, а среди лиц с признаками метаболического синдрома - с частотой 20-30%. В Африке, странах Азии и Японии распространённость ЖКБ ниже - 3,5-5%. Среди некоторых народностей частота развития ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев она достигает 45-80%.

В условиях отягощённой по ЖКБ наследственности заболеваемость повышается в 4-5 раз. Распространённость ЖКБ чётко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, хотя максимальная частота развития осложнений регистрируется в возрасте 40-69 лет. Распространённость ЖКБ у женщин выше. Однако с возрастом половые различия в заболеваемости сглаживаются: если в возрастной группе 30-39 лет соотношение распространённости у женщин и мужчин составляет 2,9:1, то в 40-49 лет - 1,6:1, в 50-59 лет - 1,2:1. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности; при повторных беременностях вероятность камнеобразования возрастает в 10-11 раз. Билиарный сладж выявляется у 20-30% беременных, желчные камни - у 5-12%. Зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родоразрешения; сладж также часто носит обратимый характер. Среди пациентов с сахарным диабетом частота ЖКБ повышена в 3 раза; при циррозе печени - в 2-5 раз. В условиях быстрого похудания и после бариатрических вмешательств в отсутствие профилактической ХЭ вероятность развития может составлять ЖКБ > 30%.

В России в течение года госпитализируется около 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется более 100 тыс. пациентов и более 150 тыс. пациентов оперируются по поводу хронического холецистита. Уровень заболеваемости ОХ в РФ составляет 136 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место (23,6%) после острого панкреатита (24,9%), а ХЭ - в структуре экстренных и неотложных операций (25,0%) второе место после аппендэктомии (39,0%). Госпитальная летальность при ОХ составляет 1,0%, послеоперационная - 1,4%. Послеоперационная летальность при хроническом холецистите не превышает 0,1%.

Особенности кодирования заболевания или состояния:

• K80 - Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
• K80.0 - Камни желчного пузыря с острым холециститом
• K80.1 - Камни желчного пузыря с другим холециститом
• K80.2 - Камни желчного пузыря без холецистита
• K80.3 - Камни желчного протока с холангитом
• K80.4 - Камни желчного пузыря с холециститом
• K80.5 - Камни желчного протока без холецистита и холангита
• K80.8 - Другие формы холелитиаза
• K82.0 - Закупорка желчного пузыря
• K82.1 - Водянка желчного пузыря
• K82.2 - Прободение желчного пузыря
• K82.3 - Свищ желчного пузыря
• K82.4 - Холестероз желчного пузыря
• K82.8 - Другие уточнённые болезни желчного пузыря
• K83.1 - Закупорка желчного протока
• K83.3 - Свищ желчного протока
• K83.8 - Другие уточнённые болезни желчевыводящих путей
• K87.0 - Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
• K91.5 - Постхолецистэктомический синдром

"Классический тип" пациента с холестериновыми желчными камнями - женщина зрелого возраста, гиперстенического телосложения, с избыточной массой тела и беременностями в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей распространённости ЖКБ среди молодых людей и даже детей с метаболическим синдромом.

Главным критерием постановки диагноза ЖКБ служит факт выявления желчных камней с помощью любого инструментального метода визуализации ЖП и желчевыводящих путей. Что касается формы течения ЖКБ, единственного метода диагностики не существует, необходимо опираться на комплекс клинических и лабораторно-инструментальных данных.

Критерии установления диагноза: наличие жалоб, характерных для хронического холецистита или осложнений ЖКБ, указаний на выявление желчных камней в прошлом, перенесённые атаки желчной колики и/или ОХ, острого билиарного панкреатита; обнаружение симптомов, характерных для хронического холецистита, желчной колики, ОХ; лабораторного обследования (обнаружение признаков осложнённого течения ЖКБ - маркеры воспаления и холестаза); инструментального обследования (обнаружение желчных камней, оценка их локализации и размеров, признаков развития осложнений ЖКБ).

ЖКБ в форме камней ЖП характеризуется отсутствием характерных жалоб. Возможно полностью бессимптомное течение либо наличие диспепсических жалоб, отражающих сопутствующие замедленное опорожнение желудка (чувство переполнения в эпигастральной области, тошнота и в отдельных случаях - рвота в ответ на употребление жирной пищи) и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (вздутие живота). Подобные жалобы не следует рассматривать как симптомы собственно ЖКБ. При ЖКБ с хроническим холециститом, как правило, отмечаются жалобы на ноющую боль в правом верхнем квадранте живота в ответ на прием жирной пищи, нередко усиливающуюся в вечерние и ночные часы. Боль может сопровождаться тошнотой и иррадиировать в правое надплечье, под правую лопатку, в области нижних грудных позвонков. При этом не определяется повышения температуры тела и признаков интоксикации. Боль может сохраняться на протяжении недель. В анамнезе нередко встречаются указания на перенесённый ОХ и эпизоды желчной колики.