Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Энурез"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 06.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Национальная ассоциация детских реабилитологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
57 страниц А4
Со всеми Приложениями

Энурез – эпизоды периодического недержания мочи во время ночного сна у детей старше 5 лет. Энурез диагностируется в том случае, если недержание мочи происходит регулярно минимум три раза в месяц у детей до 7 лет и минимум раз в месяц в возрасте 7 лет и старше. Дневное недержание мочи не включается в определение энуреза.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Классификация энуреза по принципу наличия светлого промежутка (рекомендуется к применению на начальной стадии диагностического поиска этиологического фактора энуреза)
    • 1.5.2. Расширенная объединенная классификация энуреза по этиопатогенетическому принципу
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Первый этап диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
  • Второй (специализированный) этап диагностики энуреза
    • 2.5.1. Жалобы и анамнез
      • При неврологическом обследовании
      • При урологическом обследовании
      • При психиатрическом обследовании
      • При нефрологическом обследовании
      • При эндокринологическом обследовании
    • 2.5.2. Физикальное обследование
    • 2.5.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.5.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.5.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозное неаппаратное лечение
  • 3.2. Медикаментозное лечение
    • 3.2.1. Терапия препаратами группы вазопрессина и его аналогами
    • 3.2.2. Терапия антидепрессантами (неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов)
    • 3.2.3. Терапия средствами для лечения учащённого мочеиспускания и недержания мочи (Антихолинергические препараты)
    • 3.2.4. Терапия ноотропными средствами (Другие психостимуляторы и ноотропные препараты)
    • 3.2.3. Терапия симпатомиметиками центрального действия
    • 3.2.5. Комбинированная медикаментозная терапия
  • 3.3. Тактика при отсутствии эффекта на проводимую медикаментозную терапию
  • 3.4. Немедикаментозное аппаратное лечение и физиотерапия
  • 3.5. Лечение значимых коморбидных и лежащих в основе приобретённого/вторичного энуреза заболеваний/состояний
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
    • 5.2.1. Общие принципы ведения детей с энурезом
    • 5.2.1. Рекомендации по образу жизни
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Прогноз
  • 7.2. Осложнения
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
  • Методы, использованные для анализа доказательств
  • Описание методов, использованных для анализа доказательств
  • Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
  • Экономический анализ
  • Метод валидации рекомендаций
  • Описание метода валидации рекомендаций
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.2. Примеры диагнозов
  • Приложение А3.3. Основные положения образовательной программы "Обучение и рекомендации для родителей и лиц, ухаживающих за ребёнком с энурезом"
  • Приложение А3.4. Основные положения методики "Мотивационная терапия"
  • Приложение А3.5. Основные правила сигнальной терапии энурезным будильником
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм направления детей с энурезом на специализированное обследование к профильным специалистам по результатам первичной диагностики
• Приложение В. Информация для пациента
  • Дневник мочеиспусканий
  • Пример дневника мочеиспусканий
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Гиперактивность детрузора – непроизвольные сокращения детрузора во время заполняющей цистометрии.
• Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – клинический синдром, проявляющийся поллакиурией (учащенным мочеиспусканием), ургентными позывами, сопровождающимися недержание мочи (или без таковых) в сочетании с никтурией (одно и более мочеиспусканий в период между засыпанием и окончательным пробуждением).
• Дизурия – жжение или дискомфорт во время мочеиспускания.
• Дисфункциональное мочеиспускание – нарушение мочеиспускания, вызванное дискоординацией сокращений детрузора, внутреннего уретрального сфинктера и мышц тазового дна без признаков органического поражения центральной нервной системы на различных уровнях.
• Ёмкость мочевого пузыря (цистометрическая ёмкость) – объём мочевого пузыря в конце фазы наполнения, когда пациенту разрешается осуществить мочеиспускание. Цистометрическая ёмкость складывается из количества выделенной и остаточной мочи.
• Задержка мочи – ощущение неспособности опорожниться, несмотря на постоянные усилия, при полностью наполненном мочевом пузыре.
• Императивное (ургентное) недержание мочи – периодические неконтролируемые подтекания мочи на фоне внезапного позыва к мочеиспусканию.
• Недержание мочи – непроизвольное истечение мочи; оно может быть непрерывным или прерывистым. Термин недержание мочи включает: императивное недержание, стрессовое недержание, парадоксальная ишурия, рефлекторная форма, комбинированная форма.
• Ночное выделение мочи, ночной диурез – к ночному выделению мочи не относится моча, выделенная при последнем мочеиспускании перед сном, но относится моча, выделенная при первом утреннем мочеиспускании.
• Ночная полиурия – ночной диурез, превышающий 130% ОЕМП для своего возраста.
• Неудержание мочи – непроизвольная потеря (с императивным позывом или без) незначительного объёма мочи, находящейся в мочевом пузыре, с последующим полным опорожнением мочевого пузыря.
• Функциональная ёмкость мочевого пузыря (ФЕМП). Понятие используется в качестве стандарта для сравнения. ОЕМП определяется по формуле: 30 x (возраст в годах +1) в мл. Формула ОЕМП применима для детей от 4 до 12 лет, поскольку к 12 годам он достигает уровня 390 мл.
• Полиурия – чрезмерное выделения мочи, приводящего к обильному и частому мочеиспусканию. Полиурия определяется как объём выделяемой мочи > 40 мл/кг массы тела в течение 24 часов или > 2,8 л мочи у ребёнка или подростка с массой тела > 70 кг.
• Прерывистость мочеиспускания – несколько дискретных рывков мочеиспускания с остановкой и началом.
• Ургентность мочеиспускания – возникновение внезапных, сильных и труднопреодолимых позывов к мочеиспусканию (императивные позывы), зачастую с последующим неконтролируемым выделением мочи.

Регулирование диуреза происходит благодаря координированной работе вегетативной, периферической и центральной нервных систем, которые контролируют и модулируют активность гладких и поперечно-полосатых мышц мочевого пузыря и уретры. Энурез относится к полиэтиологическим заболеваниям с несколькими возможными вариантами патогенеза. Этиология и патогенез при энурезе у детей имеют тесную взаимосвязь, нередко этиологический фактор рассматривается и как звено патогенеза. Детальное понимание патогенеза необходимо для формирования представления о механизмах развития энуреза, что, в дальнейшем, обосновывает выбор методов диагностики, мультидисциплинарного подхода к ведению и лечению пациентов.

Распространённость энуреза составляет от 5 до 10% в возрасте 7 лет, около 5% в 10 лет и 1-2% в возрасте старше 15 лет. Мальчики страдают примерно в два раза девочек. В течение каждого года после 5 летнего возраста примерно 15% детей, страдающие простой первичной формой энуреза спонтанно выздоравливают, однако, чем дольше энурез сохраняется, тем меньше шансов на спонтанную ремиссию.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N31.9 – Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточнённая
• N39 – Другие болезни мочевыделительной системы
• N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание
• N39.4 – Другие уточнённые виды недержания мочи
• N39.8 – Другие уточнённые болезни мочевыводящей системы
• N39.9 – Расстройство мочевыводящей системы неуточнённое
• R32 – Недержание мочи неуточнённое
• F98.0 – Энурез неорганической природы
• G96.8 – Другие уточнённые поражения центральной нервной системы

В настоящее время не существует объединённой классификации, в которой бы учитывались все дисциплинарные подходы исходя из этиопатогенетических представлений об энурезе с современных нейробиологических позиций. Учитывая это, группа экспертов-разработчиков настоящих КР предлагает в качестве рабочего варианта расширенную классификацию энуреза по этиопатогенетическому принципу.

Симптомы энуреза могут проявляться в виде ночного недержания мочи при отсутствии других проявлений. Однако чаще всего симптомы энуреза сопровождаются проявлениями расстройств, являющихся первопричиной данного заболевания: например, дневное недержание мочи, симптомы дисфункции мочевого пузыря, запоры, СДВГ, симптомы заболеваний мочевых путей и проч.

Энурез является мультидисциплинарной проблемой. Объём диагностики при энурезе определяется его формой в соответствии с классификацией. Критериями постановки диагноза "энурез" является наличие эпизодов непроизвольного ночного мочеиспускания у детей в возрасте 5 лет и старше. Обследование ребёнка предполагает установление формы энуреза, что определяет в дальнейшем необходимые лечебно-диагностические мероприятия. Так, на первом этапе диагностики важно верифицировать изолированную (простую) нейрофункциональную и привычную (полидипсическую) формы энуреза. Второй этап диагностических мероприятий проводится, если не удалось подтвердить изолированную нейрофункциональную и привычную полидипсическую форму энуреза.

Помимо специфической жалобы на ночное недержание мочи пациент или лицо, которое ухаживает за ним могут предъявлять жалобы, характерные для основного заболевания, на фоне которого развился энурез. Детальный сбор анамнеза очень важен, так как позволяет уже на этапе сбора анамнеза заподозрить ту или иную форму энуреза.

При приобретённом вторичном энурезе, в случаях, когда имеются установленные первичные заболевания/состояния, вызывающие это расстройство, первостепенным является лечение или устранение вызывающих энурез этиологических факторов, вопросы лечения которых рассматриваются в соответствующих КР. Вместе с тем, некоторые методы лечения, приведённых в настоящих КР применимы и к этим формам в качестве дополнительного лечения.

С учётом большой доли спонтанных ремиссий, в некоторых случаях подтвержденных семейными примерами, актуален вопрос, с какого возраста начинать терапию, а также её необходимость в целом для прогностически благополучных форм. Это касается в первую очередь нейрофункциональных форм, в особенности изолированной нейрофункциональной формы энуреза, которые имеют лучший прогноз с высокой частотой спонтанных ремиссий.

Лечение изолированной и комбинированной нейрофункциональных форм рекомендовано начинать с 7 лет в связи с высоком риском возникновения психологических и социальных осложнений у ребёнка, начиная со школьного возраста. В индивидуальных случаях при данных формах допустимо начало лечения в более раннем возрасте, если уже фиксируются значимые для ребёнка признаки социальной дезадаптации или психологические проблемы. При других формах энуреза рекомендовано начинать лечение с момента постановки диагноза.

На этапе диагностики энуреза ведущее значение имеет организация междисциплинарного взаимодействия тех специалистов (врач-педиатр, врач-невролог, врач-психиатр, врач-уролог/врач-детский уролог-андролог, врач-нефролог, врач-эндокринолог/врач-детский эндокринолог). В дальнейшем, в зависимости от установления этиологического фактора и выявленных коморбидных состояний, ведение пациента с энурезом осуществляют профильные специалисты. В случае излечения в ребёнок диспансерном наблюдении не нуждается.

Основным условием оказания помощи пациенту с энурезом должно быть обеспечение постоянного наблюдения, получение лечения и направления при необходимости на специализированное обследование. Ребёнок наблюдается врачом-педиатром/врачом общей практики (семейным врачом) и/или врачом-неврологом и/или врачом-психиатром и/или врачом-детским урологом-андрологом и/или врачом-нефрологом и/или врачом-детским эндокринологом с привлечением при необходимости врачей других специальностей.

Примеры диагнозов:

• Энурез, комбинированная нейрофункциональная форма. Тики. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
• Энурез, ассоциированный с менингомиелоцеле.